Rak jelita grubego
Epidemiologia
W Polsce obserwuje się stałą tendencję wzrostową zarówno zachorowalności jak i umieralności u obojga płci (średnio 2.5-3.5% rocznie).
Drugi co do częstości występowania nowotwór złośliwy u obojga płci (mężczyźni 10.4%, kobiety 10.3%).
Ryzyko zachorowania wzrasta wraz z wiekiem. Szczyt zachorowań przypada na 8. dekadę życia.
W 1999 r. nowotwory jelita grubego były czwartą (5.54%) u mężczyzn i trzecią (7.14%) u kobiet przyczyną zgonów nowotworowych.
Standaryzowany współczynnik zachorowalności - mężczyźni
Okrężnica - 13.0 Odbytnica - 8.1 (na 100 000)
Standaryzowany współczynnik zachorowalności - kobiety
Okrężnica - 9.1 Odbytnica - 4.6 (na 100 000).
Standaryzowany współczynnik umieralności - mężczyźni
Okrężnica - 11.0 Odbytnica - 4.4 (na 100 000)
Standaryzowany współczynnik umieralności - kobiety
Okrężnica - 6.7 Odbytnica - 2.5 (na 100 000)
Przeżycia 5-letnie
- dla raka okrężnicy (w zależności od płci) - od 30.8 do 32.4%
- dla raka odbytnicy (w zależności od płci) - od 24 do 32.2%
W krajach Europy Zachodniej odsetki te sięgają 50%.
Patologia
Większość raków jelita grubego powstaje ze zmiano charakterze gruczolaków, a ich wspólną podstawową cechą
jest dysplazja nabłonka.
Zależność pomiędzy wielkością polipa a występowaniem raka
- wielkość < 1 cm
* carcinoma in situ - 5%
* carcinoma invasivum - 0.1-1%
- wielkość 1.0-1.9 cm
* carcinoma in situ - 13%
* carcinoma invasivum - 5-10%
- wielkość 2.0-2.9 cm
carcinoma in situ - 18%
* carcinoma invasivum - 10-50%
Rozpoznanie
Rozpoznanie raka jelita grubego opiera się na badaniu podmiotowym, przedmiotowym oraz na badaniach dodatkowych.W większości przypadków rak jelita grubego daje niecharakterystyczne, przewlekłe, niezbyt nasilone objawy - opóźnienie rozpoznania i leczenia średnio o 3 miesiące od wystąpienia od pierwszych dolegliwości.Objawy zależą od lokalizacji guza i są związane z różną średnicą światła jelita i inną kosystencją treści kałowej w prawej i lewej połowie jelita grubego.
Prawa połowa okrężnicy
- niedokrwistość
- utrata masy ciała
- guz w prawej połowie
jamy brzusznej (rzadziej)
Lewa połowa okrężnicy
- zmiana charakteru wypróżnień
- krew w stolcu
- kolkowe bóle brzucha
rzadziej:
- utrata masy ciała
- guz w lewej połowie jam brzusznej
wyjątkowo rzadko
- przetoka do pęcherza moczowego
Objawy a umiejscowienie raka jelita grubego (%)
objaw l.p.o. p.p.o.
krwawienie utajone 76 76
bóle brzucha 57 60
zmiana rytmu wypróżnień 60 37
krwawienie jawne 66 14
chudnięcie 35 42
niedokrwistość 25 74
wyczuwalny guz 8 32
wzdęcie brzucha 12 16
brak łaknienia 8 26
gorączka 10 12
niedrożność 7 5
Badania zasadnicze
- badanie przedmiotowe jamy brzusznej
- badanie per rectum
- badania endoskopowe
- badanie materiału biopsyjnego pobranego podczas endoskopii
Badanie przedmiotowe
- badanie przedmiotowe jamy brzusznej (obecność guza, obecność objawów otrzewnowych, charakter perystaltyki)
- badanie per rectum
* badanie najprostsze, nie wolno go zaniedbać - wykrywa ok. 70% raków odbytnicy
Badania endoskopowe
- rektoskopia (dystalna część esicy - 50% guzów jelita grubego)
- fibrosigmoideoskopia (FSS)
- kolonoskopia - nawet jeśli guz jest położony nisko - wykluczenie zmian synchronicznych
+ weryfikacja histopatologiczna!!!
Rozpoznanie cd.
Inne badania
- doodbytniczy wlew kontrastowy
- RTG klatki piersiowej
- USG jamy brzusznej i miednicy
- USG przez odbytnicę
- TK jamy brzusznej i miednicy
- MR jamy brzusznej i miednicy
- scyntygrafia kośćca
- CEA
Zaawansowanie
Dwie równorzędne klasyfikacje
- klasyfikacja Dukesa
- klasyfikacja TNM
Obie są oparte na badaniu histopatologicznym wyciętego preparatu.
Ocenia się:
- głębokość naciekania ściany jelita
- zajęcie węzłów chłonnych
- obecność przerzutów odległych
Zaawansowanie
Ocena stopnia zaawansowania nowotworu u chorych z rakiem jelita grubego jest niezbędna do:
- planowania leczenia operacyjnego
- planowania leczenia skojarzonego
- oceny rokowania
Zaawansowanie
Stopień zaawansowania a przeżycia 5-letnie
- st. 0 ---------------- - 95-100%
- st. I ---------------- - 85-95%
- st. II --------------- - 40-60%
- st. III -------------- - 30-50% - gdy zajęte węzły chłonne
- 40-60% - gdy guz nie przekracza ściany jelita
- 20-40% - gdy rozprzestrzenia się poza ścianę jelita
- 10-30% - gdy nacieka sąsiednie narządy
- st. IV - 5%; jeśli możliwe jest usunięcie radykalne przerzutów do wątroby
- do 20-30%
Leczenie raka jelita grubego
Najskuteczniejszą i jedynąpotencjalnie radykalną metodą leczeniajest leczenie chirurgiczne.
Przygotowanie do zabiegu operacyjnego:
- przygotowanie jelita grubego
- profilaktyka antybiotykowa
- profilaktyka przeciwzakrzepowa
Wybór operacji - zależy od:
- lokalizacji nowotworu
- stopnia zaawansowania nowotworu
- doświadczenia chirurga
Rodzaje zabiegów operacyjnych planowych
(z intencją wyleczenia):
- hemikolektomia prawostronna - w guzach kątnicy, okrężnicy wstępującej i zagięcia wątrobowego
- poszerzona hemikolektomia prawostronna - w guzach okrężnicy poprzecznej
- hemikolektomia lewostronna - w guzach zagięcia śledzionowego i okrężnicy zstępującej
- wycięcie esicy - w guzach esicy i połączenia esiczo- odbytniczego
- prawie całkowite wycięcie okrężnicy - w guzach synchronicznych (2-8% chorych)
Leczenie powikłań raka jelita grubego (ok. 20% chorych)
- niedrożność (ok. 16% chorych - 70% guzów w lewej połowie jelita grubego)
* prawa część okrężnicy - hemikolektomia prawostronna lub zespolenie omijające
* lewa część okrężnicy - operacja Hartmanna- przedziurawienie (1.3-8% chorych)
* zakres operacji w zależności od lokalizacji przedziurawienia- krwotok (1.5-6% chorych) - rzadko bywa przyczyną operacji doraźnych; chorzy są poddawani diagnostyce, a następnie leczeni tak jak chorzy z rakiem niepowikłanym
W leczeniu powikłań - niedrożności i przedziurawienia - najczęściej wykonywaną operacją jest operacja Hartmanna.
Leczenie chirurgiczne raka odbytnicy
(guzy zlokalizowane do 15 cm od odbytu)
- przednia resekcja odbytnicy (oszczędzająca zwieracze)
- brzuszno-kroczowe wycięcie (amputacja) odbytnicy z wytworzeniem ostatecznego odbytu sztucznego
- wycięcie miejscowe (przezodbytnicza mikrochirurgia endoskopowa - TEM)
Follow-up (kontrola)
Badanie kliniczne + CEA - w pierwszych 2 latach po operacji - co 3 miesiące a następnie co 6 miesięcy do 5 lat po operacji
RTG klatki piersiowej + USG/TK jamy brzusznej co 6 miesięcy do 2 lat po operacji, potem co 12 miesięcy
Kolonoskopia - 3 miesiące po operacji (jeżeli nie była wykonana przed operacją), po roku od operacji,
a następnie co 2-3 lata
Wzrost stężenia CEA w surowicy jest najwcześniejszym objawem nawrotu choroby aż w 85% przypadków
i o 3-12 miesięcy wyprzedza inne objawy nawrotu.
Ocenia się, że dzięki badaniom kontrolnym 10-20% chorych może być powtórnie operowanych z nadzieją na wyleczenie
Rola fizjoterapii
Fizjoterapia ruchowa (jak najwcześniejsze uruchomienie chorego po zabiegu operacyjnym)
Ćwiczenia oddechowe
Ćwiczenia przeciwzakrzepowe
+ kompresjoterapia
Leczenie uzdrowiskowe???