Kwestionariusz wywiadu do diagnozy dziecka z trudnościami w nauce

Dotyczy: ................................................... (imię i nazwisko dziecka)

1. imię i nazwisko wypełniającego ankietę ...................................................
2. stopień pokrewieństwa z dzieckiem .......................................................
3. wiek............................
4. wykształcenie, zawód ....................................................................
5. miejsce pracy, godziny pracy ............................................................
................................................................................................
6. ile osób liczy najbliższa rodzina dziecka (rodzice, rodzeństwo)? i jakie? ..................
................................................................................................
7. czy rodzice pomagają dziecku w nauce? i w jaki sposób? ................................
................................................................................................
8. jaki jest stosunek dziecka do rodziców, rodzeństwa? ......................................
................................................................................................
9. jaki stosunek mają rodzice do dziecka? ...................................................
................................................................................................
10. czy w rodzinie jest problem z nadużywaniem alkoholu lub innych używek? ................
................................................................................................
11. jaki jest stan zdrowia dziecka? ...........................................................
- czy nosi okulary? jaka wada? ....................................................
- czy dobrze słyszy? ...............................................................
- czy miało poważniejsze choroby - było w szpitalu? ................................
................................................................................................
- czy ma duże problemy z pracami manualnymi? jakie ?.............................
................................................................................................
- czy miało wypadki lub urazy głowy? .............................................
- czy miewa/ło bóle głowy, brzucha itp.? ............................................
- czy ma/miało problemy z mową? jakie ?...........................................
- czy ma inne problemy zdrowotne (jakie?) ........................................
................................................................................................
12. jaka jest sytuacja finansowa rodziny dziecka? ............................................
13. gdzie mieszka dziecko (dom, mieszkanie)? czy dziecko ma własny pokój? ................
................................................................................................
14. ile czasu dziennie dziecko spędza na nauce w domu? .....................................
15. ile czasu dziennie zajmują dziecku obowiązki domowe? ..................................
16. jak długo dziennie ogląda telewizję? .....................................................
17. jak dużo czasu spędza przy komputerze/jeśli ma do niego dostęp? ........................
18. ile dziecko śpi? czy miewa/ło kłopoty ze snem? .........................................
19. czy brakuje niekiedy dziecku przyborów do nauki np. książek, kredek, zeszytów itp.?...... jakich? ..................................................................................
20. co dziecko robi w swoim wolnym czasie? ................................................
................................................................................................
21. jakie dziecko ma zainteresowania? .......................................................
................................................................................................
22. czy dobrze się czuje w grupie rówieśników? czy ma stałych kolegów/ koleżanki?..........
................................................................................................
23. jakie zauważono trudności dziecka w szkole? ............................................
................................................................................................
................................................................................................
24. od kiedy zaczęły się trudności? ..........................................................
................................................................................................
25. co dotąd zrobiono by nastąpiła poprawa? ................................................
................................................................................................
26. czy dziecko sprawia problemy wychowawcze? jakie ?.....................................
................................................................................................
................................................................................................
27. jak dziecko reaguje na stresujące sytuacje, niepowodzenia? ................................
................................................................................................
28. czy w kontaktach z ludźmi jest raczej zalęknione? czy zdarza się być agresywne?.........
................................................................................................
29. czy dziecko uczestniczy w zajęciach pozaszkolnych? jakich ?.............................
................................................................................................
30. do jakiej klasy chodzi dziecko? ilu uczniów? ............................................
31. do jak dużej szkoły chodzi dziecko? czy daleko od domu? ................................
................................................................................................
32. czy dziecko chodziło do przedszkola? ...................................................
33. czy ma problemy z pisaniem? na czym one polegają? (np. myli literki, pomija, myli kierunki, robi błędy ort. itp.) ............................................................
................................................................................................
................................................................................................
lub czytaniem? na czym one polegają? .........................................................
................................................................................................
................................................................................................

 

Opracowanie: K. Łukawska

---