Załącznik Nr 3 do SIWZ

OŚWIADCZENIE

o braku podstaw do wykluczenia w okolicznościach o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na „Zakup samochodu strażackiego dla OSP Lubniewice”, w imieniu Wykonawcy wskazanego powyżej oświadczam/y, że brak jest podstaw do wykluczenia nas z postępowania z powodu niespełnienia warunków o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych.

dnia

^{podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy}

Oznaczenie sprawy: IN.271.03.2013

pieczątka wykonawcy

---