Lubin, dnia ........................

.............................................

( Nazwisko i imię pracownika)

.............................................

.............................................

( komórka organizacyjna)

Komisja Socjalna

w/m

Zwracam się z prośbą o przyznanie dofinansowania do wypoczynku urlopowego w 200..... r.

........................................ ( Podpis pracownika)