Rat. Med. W 13.05.04r.

„HIPOTERMIA”

→ obniżenie temperatury głębokiej ciała < 35^o C.

Hipotermia pierwotna - w wyniku działania zimna i złej ochrony przed utratą ciepła u osoby pierwotnie zdrowej.

Hipotermia wtórna - spowodowana upośledzeniem mechanizmów termoregulacyjnych ustroju (np. w chorobach ukł. endokrynnego).

CZYNNIKI RYZYKA

• wzmożona utrata ciepła

(niskie temp., niedostateczna ochrona, wiek niemowlęcy lub podeszły)

• niedostateczne wytwarzanie ciepła

(leki, choroby, wiek)

• upośledzona termoregulacja (choroby)

• alkohol, głupota, błąd ludzki.

MECHANIZMY UTRATY CIEPŁA

1. promieniowanie elektromagnetyczne → na skutek różnicy temp. ciało/ powietrze

(w naszym klimacie do 60% utraty)

2. przewodzenie → przez kontakt z zimną powierzchnią

(kilka %, w zimnej wodzie do 90%)

3. konwekcja → oddanie ciepła do otaczającego powietrza i pary wodnej

(10% więcej na wietrze)

4. parowanie 25% (0,58 kcal/ min odparowanej wody),

rośnie w upale nawet kilkakrotnie (poty)

5. oddychanie → ogrzanie wdychanych gazów (2-9%).

ZJAWISKA PATOFIZJOLOGICZNE DOTYCZĄ

• metabolizmu

• ukł. krążenia

• ukł. oddechowego

• oun

• nerek

• krwi

• przewodu pokarmowego.

Skutki metaboliczne:

• wzrost produkcji energii cieplnej (termogeneza drżeniowa)

• zużycie rezerw energetycznych ustroju (hipoglikemia).

Zmiany w ukł. krążenia:

• akcja ♥:

• początkowo przyśpieszona < 30^o C

• bradykardia (zwolnienie spontanicznej depolaryzacji węzła zatokowego)

• opór naczyniowy:

• podwyższony

(skurcz naczyń obwodowych, redukcja objętości łożyska naczyniowego, przesunięcie płynu do przestrzeni pozanaczyniowej)

• < 24^o C obniżony.

• zaburzenia rytmu:

• bradykardia

• migotanie przedsionków

(często < 32^o C, ustępuje po ogrzaniu)

• migotanie komór

(< 25^o C, samoistnie lub wywołane bodźcem mechanicznym,

defibrylacja nieskuteczna < 30^o C)

Zmiany w ukł. oddechowym:

• częstość oddechów:

• w łagodnej przyśpieszona

• w ciężkiej zwolniona (depresja ośrodka oddechowego)

• zaleganie wydzieliny w drzewie oskrzelowym na skutek osłabienia odruchów obronnych

• tendencja do niedodmy i zapalenia, a po ogrzaniu do obrzęku płuc.

Zmiany w oun:

• depresja oun < 33,5o C, a < 20o C całkowity brak czynności elektrycznej

• osłabienie odruchów w badaniu neurologicznym

• ochrona przed skutkami niedotlenienia.

Zmiany w nerkach:

• wzmożona diureza pomimo spadku przepływu przez nerki i filtracji na skutek niewrażliwości cewek na ADH (tzw. zimna diureza)

• → hipowolemia, bezobjawowa na skutek wazokonstrykcji (ponieważ naczynia są skurczone).

Zmiany we krwi:

• upośledzenie krzepnięcia

(objawy koagulacji, pomimo prawidłowego PT i APTT

→ po ogrzaniu zwykle ustępuje, ale możliwy rozwój DIC)

• leukopenia i trombocytopenia (depresja szpiku) → ustępuje po ogrzaniu

• ↑lepkości krwi o 2% / ^o C (skutek hipowolemii).

Zmiany w przewodzie pokarmowym:

Przedłużone niedokrwienie przewodu pokarmowego powoduje:

• wrzód stresowy

• niedrożność porażenną

• translokację bakterii i sepsę.

ROZPOZNANIE

1. rozpoznanie

2. wywiad

3. objawy hipotermii.

OCENA KLINICZNA TEMP. CIAŁA

• palpacja → przyłożyć dłoń pod pachę - „zimny jak marmur”

• drżenia mięśniowe → zanikają < 30^o C

(ale także pod wpływem alkoholu, opioidów i w obrażeniach ciała)

• stan neurologiczne - np. skala IKAR

Pomiar temperatury: (może być kłopotliwy)

1. w ustach → obarczony dużym błędem (wpływ wentylacji, płynów spożywanych)

2. w odbycie → w warunkach pozaszpitalnych naraża pacjenta na dalsze wychłodzenie

3. na błonie bębenkowej → może być niedokładny w warunkach skrajnych temperatur, zanurzenia, wiatru (wychłodzenie kanału słuchowego).

Skala IKAR:

HT I 35-32^o C - przytomny z drżeniami

HT II 32-28^o C - zaburzenia świadomości (apatia, dyzartria, ataksja)

drżenia zanikają ok. 30^o C

HT III 28-24^o C - nieprzytomny:

• bradykardia

• bradypnoe

• ewent. zaburzenia rytmu

HT IV < 24^o C - śmierć

HT V < 15^o C - nieodwracalna hipotermia

PODZIAŁ HIPOTERMII ZE WZGLĘDU NA:

Szybkość wychłodzenia:

• hipotermia ostra:

• gwałtowne wychłodzenie np. zanurzenie w lodowatej wodzie lub śniegu

• zanim dojdzie do wyczerpania rezerw energetycznych i przesunięć płynów, rozwija się ciężka hipotermia

• hipotermia podostra:

• wychłodzenie w ciągu kilku godzin

(np. wspinacz górski + zimno + wiatr/ deszcz)

• wyczerpanie rezerw energetycznych→wazokonstrykcja → przesunięcie płynów → zimna diureza.

• hipotermia przewlekła:

• wychładzanie stopniowe, kilka dni

(bezdomni, starzy, niedożywieni)

• zimna diureza i przesunięcie płynów rekompensowane przez pojenie

• wazokonstrykcja może nie wystąpić

(upośledzone mechanizmy kompensacyjne)

• powrót płynów przy ogrzewaniu powoduje hiperwolemię

(obrzęk płuc, mózgu)

• ogrzewać bardzo powoli, stymulując diurezę

(max. 0,5^o C/ godz.)

Stopień wychłodzenia:

• łagodna hipotermia → temp. głęboka 35-32^o C

• wydolne mechanizmy kompensacyjne

(drżenie mięśniowe, skurcz naczyń obwodowych, zmniejszone pocenie, wentylacja)

• wystarczające ogrzewanie spontaniczne

• umiarkowana hipotermia → 32-24^o C

• wazokonstrykcja zmniejsza utratę ciepła

• ale termogeneza drżeniowa niewydolna (wymaga dostarczenia ciepła)

• głęboka hipotermia → < 24^o C

• nie działają żadne mechanizmy kompensacyjne

• zwykle zgon pomimo wszelkich działań.

POSTĘPOWANIE

1. bezpieczeństwo, ewakuacja (np. lawiny, itp.)

2. wywiad:

• orientacyjny czas ekspozycji

• potencjalne urazy

• możliwość zatrucia, opilstwa, choroby

zachować poziomą pozycję ciała (niebezpieczeństwo hipotensja)

wszystkie rękoczyny delikatnie!!!!!!!!!

(niebezpieczeństwo zaburzeń rytmu).

IZOLACJA TERMICZNA

→ zapobiega dalszej utracie ciepła

• przy niedostatecznej izolacji prawie 90% ciepła z termogeneza drżeniowej przepada

• 70% ciepła tracone jest przez głowę i szyję!

• mokre ubrania można zdjąć tylko w środowisku suchym i ciepłym

(w warunkach polowych izolować w mokrej odzieży)

• izolować od podłoża i wiatru

(szczelina, namiot, tylko nie otwarta przestrzeń)

• pozostawić zimne dłonie i stopy

→ ich ogrzanie ograniczy bodźce dla wazokonstrykcji i termogenezy

• folia PCV równie dobra jak aluminiowa.

OGRZEWANIE

1. spontaniczne:

• dreszcze

• pojawiają się gdy temp. spada < 33^o C,

• zanikają gdy temp. głęboka spada < 30%

• powodują ↑ przemiany materii 5-6 x.

• zapotrzebowanie na tlen rośnie 4x (podawać ogrzany)

• podobnie zużycie glukozy (poić ciepłym roztworem)

• izolować termicznie.

2. aktywne:

• zewnętrzne

• wewnętrzne

CZY ALKOHOL ROZGRZEWA?

• fałszywe uczucie ciepła

• rozszerzenie obkurczonych naczyń obwodowych

• zahamowanie termogenezy drżeniowej na skutek hipoglikemii

AKTYWNE ROZGRZEWANIE ZEWNĘTRZNE?

• w warunkach upośledzonego przepływu obwodowego nawet termofor o temp. 40-45^o C może spowodować oparzenie

• może destabilizować organizm wychłodzonego (rewarming shock):

• zahamowanie odruchowej wazokonstrykcji

• hipotensja i zapaść (objawienie się hipowolemii)

• zahamowanie drżeń (↑ temp. skóry > 35^o C)

• Afterdrop → obniżenie temp. wewnętrznej po rozpoczęciu ogrzewania wewnętrznego (konwekcja ciepła pomiędzy tkankami)

→ zaburzenia rytmu ♥

AKTYWNE OGRZEWANIE WEWNĘTRZNE

1. ogrzewanie gazów oddechowych

2. ogrzewanie płynów infuzyjnych.

Ogrzewanie gazów oddechowych:

• zahamowanie utraty ciepła przez drogi oddechowe

• szybkie ogrzewanie ♥

(powrót ogrzanej krwi do serca, konwekcja ciepła z płuc)

• stabilizacja rytmu

• popraw rzutu ♥

• szybkie ogrzewanie mózgu (ogrzaną krwią z KL)

→ poprawia stan neurologiczny, funkcję ośrodka oddechowego, termoregulacji.

• tlen do tlenoterapii

• grzałka respiratorowi

• aparaty do ogrzewania powietrza

Ogrzewanie płynów infuzyjnych:

• zapobieganie dalszej utracie ciepła przez wlewy chłodnych płynów (temp. pokojowa)

• płyny, które mają być podane dla wyrównania hipowolemii lub hipoglikemii muszą być ogrzewane (40-42^o C).

UWAGA! - OSTROŻNIE Z WODĄ

• w czasie ogrzewania dochodzi do powrotu płynu przesuniętego

do przestrzeni pozanaczyniowej

• w hipotermii przewlekłej wolemia może być prawidłowa

• w hipotermii upośledzona jest czynność skurczowa i rozkurczowa KL

• śmierć z wychłodzenia jest powolna

• nieprawidłowe i zbyt agresywne ogrzewanie zabija bardzo szybko.

ZASADY POSTĘPOWANIA PRZEDSZPITALNEGO

1. zahamowanie dalszego wychładzania

2. tlenoterapia

3. zakaz pionizacji i nadmiernej stymulacji

4. uzupełnianie niedoboru płynów (o ile możliwe ich ogrzanie).

A JAK OGRZEWAC?

• nie za szybko:

• 1-2^o C/ godz.

• 0,5^o C/ godz. w hipotermii przewlekłej

• jeżeli obecne dreszcze (HT I- II):

• zapobieganie dalszej utracie ciepła

• dostarczanie tlenu i kalorii

• ewent. racjonalne ogrzewanie aktywne

• nieobecne dreszcze (HT III-IV):

• ogrzewać wewnętrznie (+ wentylacja)

• płyny i kalorie wg potrzeby

• środki izotropowe (czyli podnoszące RR i kurczliwość ♥)

np. dopomina/ dobutamina

CPR (resuscytacja krążeniowo- oddechowa)

• w głębokiej hipotermii - nie resuscytować w bradykardii,

jeżeli jest tętno na szyi (nawet 30/ min)

• nzk + hipotermia → resuscytować nawet po dłuższym czasie

zatrzymania krążenia (pozytywne wyniki nawet po 60 min)

• nieskuteczna defibrylacja? → CPR + ogrzewanie

i ponowne próby co 2-4^o C

6