Nazwisko

Imiona 1.

2.

Imię ojca

Imię matki

Miejsce urodzenia

Data

dzień miesiąc rok

lub

Nr PESEL

Nr NIP

Miejsce zamieszkania*

Gmina/Dzielnica

Ulica

Nr domu

Nr mieszkania

Kod pocztowy

Miejscowość

Oświadczenie pracownika dla celów zwolnienia płatnika z obowiązku pobierania zaliczek na podatek dochodowy od osób

fizycznych w

r. (§ 1 rozporządzenia Min. Fin. z dnia 23 grudnia 1998 r. - Dz.U. Nr 164,

poz. 1174)

Niniejszym proszę płatnika

(nazwa zakładu pracy)

o pobieranie zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych, zgodnie z przepisami rozporządzenia gdyż: 1. zamierzam opodatkować dochody**

łącznie z małżonkiem

na zasadach określonych dla osób samotnie wychowujących małoletnie dzieci,

2. przewidywane dochody współmałżonka - dzieci** za

r. wyniosą

czyli mieszczą

się w niższym przedziale skali podatkowej, 3. współmałżonek - dzieci** nie będą korzystali z możliwości obniżenia zaliczki.

Stwierdzam, ze powyższe dane podałem(am) zgodnie ze stanem faktycznym. Odpowiedzialność karna skarbowa za podanie danych niezgodnych z prawdą jest mi znana.

--> data[Author:SF]

podpis

Objaśnienia: * wpisuje się miejsce stałego lub czasowego - nie krótszego niż dwa miesiące - zamieszkania ** niepotrzebne skreślić lub zaznaczyć odpowiedni kwadrat

© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [e-mail], tel./fax. [phone]

Przykładowa data 18-05-2001