pieczęć nagłówkowa pracodawcy ....................................., dnia ................................

Pan/Pani

(imię i nazwisko)

(stanowisko służbowe)

Polecenie powypadkowe
Nr ................ 200.... r.

Na podstawie przeprowadzonego dochodzenia powypadkowego - protokół powypadkowy z dnia

w sprawie wypadku

(rodzaj zdarzenia)

,

któremu uległ (ulegli) ,

polecam wykonać niżej wyszczególnione prace w celu usunięcia stwierdzonych uchybień i braków z zakresu bhp:

(data i podpis pracodawcy)