Medycyna Ratunkowa W 1 8.10.2005

Mnogie obrażenia ciała

• Obrażenia ciał epidemiologia

• USA:

• 60-70 mln urazów rocznie

• 150 tyś zgonów rocznie z powodu urazów

• Śmiertelność pourazowa 50/100 tysięcy

• Koszty leczenia ofiar wypadków drogowych rocznie 20mln $

• Roczne koszty leczenia wszystkich urazów wynoszą 150 mln $

Polska:

• 3,5 mln obrażeń rocznie

• zapadalność 100 MOC/100 tys.

• śmiertelność pourazowa 75/100 tyś

• codziennie z powodu urazów ginie 75 osób

W Polsce w wypadkach komunikacyjnych ginie rocznie 6 000 osób, rannych zostaje ok. 40000.

W Polsce w wypadkach komunikacyjnych ginie 12osób/ 100 wypadków.

W UE w wypadkach komunikacyjnych ginie 3,5 osoby/ 100 wypadków.

„Pandemia urazów najcięższa i najdroższa wojna współczesnego świata”

Polska:

• Śmiertelność z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego 500/100 tys.

• Śmiertelność z powodu nowotworów 200/100 tys.

• Śmiertelność pourazowa 75/100 tys.

Urazy są najczęstszą przyczyną zgonów u ludzi młodych do 40 roku życia.

W Polsce z powodu urazów ludzie tracą rocznie pół miliona lat życia, 300 tyś lat pracy.

Uraz (trauma)

Nagłe, gwałtowne zadziałanie na organizm czynnika zewnętrznego, który narusza zdrowie i prowadzi do zmian fizycznych i psychicznych.

Obrażenie- następstwo siły urazu; następstwo siły sprawczej.

Uraz:

• bezpośredni

• pośredni

• Uraz

mechaniczny termiczny chemiczny

skojarzony

Rana - przerwanie ciągłości powłoki skóry lub błon śluzowych.

Obrażenia:

• otwarte

• zamknięte

Obrażenia

izolowane wielomiejscowe wielonarządowe

jeden narząd jeden narząd w kilka narządów

kilku miejscach

obrażenia pojedyncze obrażenia mnogie

jedna okolica ciała kilka okolic ciała

Mnogie obrażenia uszkadzają narządy w co najmniej dwóch różnych okolicach ciała przy czym każda z osobna byłaby wskazaniem do leczenia szpitalnego.

Przyczyny obrażeń ciała:

• 25% wypadki drogowe

• 25% agresja i autoagresja ludzka

• 25% upadki z wysokości

• 25% inne

• Mnogie obrażenia ciała:

Przyczyną mnogich obrażeń ciała w 70% są wypadki drogowe. 75% poszkodowanych w Polsce w wypadkach drogowych to piesi.

Miejsca uszkodzeń w mnogich obrażeniach ciała:

• 82% głowa

• 14% szyja

• 47% klatka piersiowa

• 21% brzuch

• 29% miednica

• 45% kończyny dolne

• 31% kończyny górne

Kierowca samochodu: klatka piersiowa + brzuch

Motocyklista: głowa + kończyny

Upadek z wysokości: klatka piersiowa + kręgosłup + kończyny

• Mnogie obrażenia ciała

> Śmiertelność:

• Polska 25%

• Kraje rozwinięte 11%

> Kalectwo pourazowe:

• Polska 25%

• Kraje rozwinięte 15%

• ATLS

Advanced Trauma Life Support -Program szkoleniowy Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgów w zakresie postępowania w MOC 1988

• Priorytety postępowania okołourazowego

• SCOOP & RUN

Szybki kwalifikowany transport do najbliższych właściwych warunków szpitalnych

(+) szybkie dotarcie do warunków szpitalnych

(-) wydłużony czas stabilizacji parametrów funkcji życiowych

• SRAY & PLAY

Natychmiastowa stabilizacja

(+) szybsza poprawa parametrów życiowych

(-) opóźnienie specjalistycznego leczenia szpitalnego

• Urazy tułowia

urazy tępe urazy przenikające

STAY & PLAY SCOOP & RUN

Izolowany uraz głowy

• Zespół obrażeń wielonarządowych

Etapy postępowania:

1. Szybka ocena sytuacji

2. Wstępna ocena kliniczna i resuscytacja

3. Wtórna ocena kliniczna i badanie wstępne

4. Postępowanie na miejscu zdarzenia

• Szybka ocena sytuacji AMPLE

• Allergies-uczulenie

• Mediatiors- leki

• Post illeness- przebyte lub istniejące choroby, ciąża

• Lost meal- ostatni posiłek

• Events preceding- okoliczności towarzyszące zdarzeniu

Zespół pasa bezpieczeństwa- trzustka, dwunastnica, jelito kręte, śledziona

Zespół obrażeń wielonarządowych

• Wstępna ocena kliniczna i resuscytacja

• Airway

• Breathing

• Circulation

• Dysfunction- krótka ocena neurologiczna

• Exposition - rozebranie

D-E- 90 sek.

Nie odchylaj do tyłu głowy poszkodowanych w celu udrożnienia dróg oddechowych

• Wtórna ocena kliniczna i badanie wstępne

• Ponowne A-B-C-D

• Badanie BTLS

• Głowa: wyciek płynu/krwi z przewodu słuchowego (złamanie podstawy czaszki), z przewodów nosowych, objaw oczu szopa, objaw Beatla (wybroczyny krwawe w okolicy wyrostka sutkowatego), źrenica, szyja, stopień wypełnienie żył szyjnych (odma prężna, tamponada osierdzia, ostra niewydolność prawokomorowa), położenie tchawicy (poza linią środkową ciała świadczy o przesunięciu narządów)

• Klatka piersiowa: czy jest stabilny wymiar poprzeczny, strzałkowy (wiotka klatka piersiowa) opukujemy i osłuchujemy klatkę piersiową (odma, tamponada, krwotoki)

• Brzuch: palpacyjnie szukamy miejsc bolesnych, z obroną miejscową

• Miednica: sprawdzamy stabilność

• Kończyny: sprawdzamy osiowość (złamania lub zwichnięcia) czy są ruch czynne, dystalne czucie i tętno

• Postępowanie na miejscu zdarzenia

ABCDE

F - zaopatrzenie złamań/ zwichnięć

M - monitoring

N- czynności pielęgnacyjne (opatrunki, pozycjonowanie)

O- tlen

PR- lek p/bólowy

S- stabilizacja

T - transport

Zakres czynności które należy wykonać ale nie jest to kolejność !!!

Główną przyczyną śmierci u chorych z mnogimi obrażeniami ciała jest wstrząs krwotoczny.

Krwotoki podział wg BTLS

• Krwotok zewnętrzny dający się opanować

• Krwotok zewnętrzny nie dający się opanować

• Krwotok wewnętrzny

Postępowanie w krwotoku zewnętrznym dającym się opanować:

• pozycja na wznak

• 100% tlenu

• „pakujemy i jedziemy”

• można wstępnie zastosować pneumatyczną odzież przeciwwstrząsową

• zapewnić dostęp do żyły po drodze

bolus 20 cm³/ kg (krystaloid; płyn Ringera, sól fizjologiczna); obwodowo, krótkie o dużej średnicy

• zabezpieczyć przed utratą ciepła

Postępowanie w krwotoku zewnętrznym nie dającym się opanować i w krwotoku wewnętrznym:

• pozycja na wznak

• 100% tlenu

• „pakujemy i jedziemy”

• zapewnienie dostępu do żyły po drodze

podawanie płynu w celu utrzymania ciśnienia skurczowego krwi 90-100

• użyj opaskę uciskowa w razie potrzeby

• użycie pneumatycznej odzieży przeciwwstrząsowej nie jest wskazane

• zabezpieczenie przed utratą ciepła

• powiadomienie oddziału docelowego

• Główną przyczyną śmierci u chorych z mnogimi obrażeniami ciała jest wstrząs krwotoczny.

• Stopnie ciężkości wstrząsu

	I	II	III	IV
Utrata krwi	<15%	15-30	30-40	>40%
RR skurczowe	prawidłowe	prawidłowe	obniżone	obniżone
RR rozkurczowe	prawidłowe	prawidłowe	obniżone	obniżone
Ciśnienie tętnicze	prawidłowe	obniżone	obniżone	obniżone
Nawrót włośniczkowy	<2 sek.	>2 sek.	>2 sek.	> 2 sek.
Czynność serca	<100/min	100/min	120/min	140/min
Częstość oddechu	14-20 min	20-30 min	30-40 min	> 40 min
Diureza godz.	>30 ml	20-30 ml	5-15 ml	śladowe
Stan świadomości	prawidłowy	pobudzenie	pobudzenie/ zamroczenie	zamroczenie/ senność

Krwotoki podział wg BTLS

• Krwotok zewnętrzny dający się opanować

• Krwotok zewnętrzny nie dający się opanować

• Krwotok wewnętrzny

Postępowanie w krwotoku zewnętrznym dającym się opanować:

• pozycja na wznak

• 100% tlenu

• „pakujemy i jedziemy”

• można wstępnie zastosować pneumatyczną odzież przeciwwstrząsową

• zapewnić dostęp do żyły po drodze bolus 20 cm³/ kg (krystaloid!; płyn Ringera, sól fizjologiczna); obwodowo, krótkie o dużej średnicy

• zabezpieczyć przed utratą ciepła

Postępowanie w krwotoku zewnętrznym nie dającym się opanować i w krwotoku wewnętrznym:

• pozycja na wznak

• 100% tlenu

• „pakujemy i jedziemy”

• zapewnienie dostępu do żyły po drodze podawanie płynu w celu utrzymania ciśnienia skurczowego krwi 90-100

• użyj opaskę uciskowa w razie potrzeby

• użycie pneumatycznej odzieży przeciwwstrząsowej nie jest wskazane

• zabezpieczenie przed utratą ciepła

• powiadomienie oddziału docelowego

Postępowanie w urazie czaszkowo-mózgowym:

• przetaczamy tyle płynu by uzyskać ciśnienie skurczowe nieco wyższe od 110 -120

• pozycja z uniesioną głową o 10-20^o

• utrzymanie ciśnienie przepływu w naczyniach mózgowych

Przeciwwskazania do użycia odzieży pneumatycznej:

• krwotok wewnętrzny

• urazy czaszkowo-mózgowe

• obrzęk mózgu

• obrzęk płuc

• kobieta w ciąży

• Urazy klatki piersiowej

• Obrażenia klatki piersiowej stanowią 3-4% wszystkich obrażeń ciała.

• Obrażenia klatki piersiowej występują u 80% zmarłych na miejscu wypadku z powodu urazów.

• Obrażenia klatki piersiowej występują najczęściej u mężczyzn w wieku ok. 50 lat

• 50% poszkodowanych z urazem klatki piersiowej ma równocześnie obrażenia innych okolic ciała.

• Najczęstszą przyczyną obrażeń klatki piersiowej są wypadki niekomunikacyjne

Zagrożenie życia stwierdzane podczas wstępnej oceny:

• niedrożność dróg oddechowych

• otwarta odma opłucnowa

• odma wentylowa

• rozległy krwiak opłucnej

• klatka cepowata

• tamponada serca

Urazy klatki piersiowej zagrożenia życia w ocenie wtórnej w SOR:

• stłuczenie płuca

• stłuczenie mięśnia sercowego

• rozerwanie tchawicy i oskrzeli

• urazowe pęknięcie przełyku

• rozerwanie przepony

• rozerwanie tętnicy piersiowej

• Niedrożność dróg oddechowych

• Spowodowana przez:

zapadnięty język u osoby nieprzytomnej lub zalegające ciała obce- krew, wymiociny.

• Rodzaje odmy opłucnowej

• Odma

zewnętrzna wewnętrzna

zamknięta otwarta zamknięta

(objętość (zależna

stała nie zależna od oddechu)

od oddechu)

zwykła zastawkowa

(na wdechu więcej (na wdechu więcej

na wydechu mniej) na wydechu nie ubywa)

Odma zastawkowa najczęściej powstaje w uszkodzonym miąższu płuc.

• Mechanizmy prowadzący do niewydolności krążeniowooddchowej - odmy

1. Zapadnięcie się płuca (przestają działać siły athezji - siły między szklanym płatkami z niewielką ilością płynu - opłucna ścienna, opłucna pokrywająca płuca + niewielka fizjologiczna ilość płynu)

2. Migotanie śródpiersia

Migotanie śródpiersia - naczynia żylne są okresowo zamykane co utrudnia powrót krwi żylnej do serca.

Migotanie śródpiersia - najważniejszy mechanizm w odmie otwartej i prężnej.

Na wdechu niższe ciśnienie po stronie zdrowej, wyższe ciśnienie po stronie chorej.

Na wydechu wyższe ciśnienie po stronie zdrowej, niższe ciśnienie po stronie chorej.

3. Objętość wahadłowa powietrza

Objętość powietrza między płucem zdrowym a chorym spadek pO_2, wzrost pCO₂

Na wdechu powietrze z chorego płuca przechodzi do zdrowego przez co zajmuje miejsce na świeżą porcję tlenu, płuca są mniej dotlenione.

7