Choroby wewnętrzne

dr Jan Żołna

W1, 6.03.2005

Diagnoza/ Rozpoznanie

⇓

Leczenie Przyczynowe

Leczenie objawowe- gdy nie ma ustalonej przyczyny choroby.

Z grec. gnoza to poznanie, przepowiadanie.

Diagnoza

Etapy poznawania w diagnozie:

1. Badanie podmiotowe chorego (wywiad)

2. Badanie przedmiotowe (fizykalne)

3. Badania dodatkowe

Wywiad:

• dolegliwości główne /np. ból zamostkowy; ból wieńcowy- nie jest kłujący; dolegliwości gastryczne, ból w dołku żebrowym, w godzinach rannych, spożycie pokarmu przynosi ulgę→ wrzody dwunastnicy/

• dotychczasowy przebieg choroby /dolegliwości świeże, długotrwałe, nasilenie/

• dolegliwości ze strony innych narządów /dolegliwości ze strony układu pokarmowego, oddechowego, moczowo-płciowego; alergie/

• przebyte choroby / istotne choroby; zabiegi operacyjne/

• warunki życia /warunki socjalne, mieszkaniowe, źródło zarobku, warunki pracy- szkodliwe warunki/

• wywiad rodzinny /na co zmarł ojciec, matka; w jakim wieku; czy jest rodzeństwo, czy choruje/

• wywiad ginekologiczny /miesiączkowanie, menopauza, ciąże, porody/

• używki /nikotyna, alkohol/

Badanie fizykalne:

• oglądanie

• badanie palpacyjne

• opukiwanie

• osłuchiwanie

Stan przytomności: przytomny, nieprzytomny

Pozycja chorego:

Chory leży na boku, nie może się obrócić z powodu bólu po jednej stronie → suche zapalenie opłucnej (włókniak na ścianie blaszek opłucnej); akt oddechowy jest bolesny z powodu ocierania nabłonków; chory leży na boku by wyłączyć ocieranie, ruchomość po bolącej stronie.

Duszność, pozycja siedząca ze spuszczonymi nogami- pozycja ortopnoe; pienista wydzielina z ust → obrzęk płuc; płuca zalane, spowodowane niewydolnością lewej komory serca; pozycja ortopnoe zmniejsza powrót żylny; jeśli położymy pacjenta to płuca zostaną zalane nadmiarem krwi. Transport w pozycji siedzącej! Zakładamy stazy na udo, udo, ramię.

Chory stoi bądź siedzi przy oknie z podpartymi kończynami górnymi, słychać świsty → astma oskrzelowa, przewlekły bronchit; chory ma zwężone drogi oddechowe; pozycja z podpartymi rękoma stabilizuje chorego.

Kontakt z chorym

Budowa ciała: prawidłowa, nieprawidłowa

Skóra: żółta, blada, sina

Hemoglobina ulega utlenowaniu, rozprowadza tlen po organizmie; 15g % w 100ml krwi tętniczej; Hb powinna być w 100% utlenowana (saturacja).

Jeśli jest tylko 5g % powstaje zjawisko wizualne w postaci sinicy; ¹/₃ Hb pozbawiona jest tlenu.

Sinica- stan w którym w krwi tętniczej ¹/₃ hemoglobiny pozbawiona jest tlenu.

18g %- stan zły, krew jest lepka, wykonuje się upust krwi; spowodowane nad produkcją erytrocytów przez szpik kostny.

Sinice obserwujemy na płatkach uszu, spojówkach, skrzydełkach nosa, czerwieni wargowej, policzkach, pod paznokciami

Badanie fizykalne klatki piersiowej:

Oglądanie: kurza klatka piersiowa; szewska klatka piersiowa- głęboko wpuklona → po gruźlicy

Powłóczenie płuc- jedna część płuc nie wykazuje ruchomości

Badanie palpacyjne- sprawdzamy drżenie głosowe (44)- musi byś wyczuwalne. Gdy w jamie opłucnowej znajduje się płyn drżenie głosowe jest zniesione; przy zapaleniu płuc drżenie zwiększone.

Opłukiwanie- w stanie fizjologicznym występuje odgłos wypukowy; rozedma płuc- wypuk bębenkowy; ciało obce- wypuk stłumiony; płyn w jamie opłucnej- odgłos zniesiony.

Płyn w jamie opłucnowej układa się w linii łukowatej- Elisa de Moisea; płyn ściąga się w linii pachowej środkowej (opunkcja).

Osłuchiwanie

Płuca generują zjawiska akustyczne zwane szmerami:

szmer oddechowy pęcherzykowy- wszędzie słyszalny;

szmer oddechowy oskrzelowy w warunkach zdrowia słyszalny tylko we wcięciu szyjnym; jeśli występuje w innym miejscu to jest to patologia- wymaga diagnostyki.

Jeśli nie ma szmeru oddechowego pęcherzykowego występuje odma opłucnowa- zapadnięte płuco.

Brak szmeru oddechowego- przy pękniętym płucu; spadek powierzchni oddechowej o połowę.

Suche zapalenie opłucnowej- szmer pęcherzykowy + tarcie opłucnowe/ osierdziowe

Szmer pęcherzykowy + trzeszczenia- pęcherzyki częściowo powietrzne, częściowo ni

Trzeszczenia- powstają, gdy płyn znajduje się w pęcherzykach płucnych np. w zapaleniu płuc, obrzęku płuc, gruźlicy, zawale płuca, niewydolności krążenia, włóknieniu pęcherzyków, suchym zap. opłucnej; słychać je tylko na szczycie wdechu. Fizjologicznie mogą powstać, gdy pacjent długo leży, przechodzą po kilku głębszych wdechach.

Rzężenia - powstają w oskrzelach:

suche: świsty (zapalenie oskrzelików, astma), furczenia (ciało obce, guz oskrzela, przekrwienie bierne płuc, obrzęk płuc) i gwizdy - kolejność zgodna ze wzrostem średnicy oskrzela

wilgotne: występują na całym wdechu; powstają, gdy płyn jest w oskrzelu (przesięk lub wysięk), zależą od średnicy zalanego oskrzela.

Osłuchiwanie serca:

W stanie fizjologicznym słyszalne są dwa tony serca- zjawiska akustyczne powstające przy zamykaniu zastawek. Otwieranie zastawek nie daje dźwięków akustycznych.

I ton serca- zamknięcie zastawek: dwudzielnej i trójdzielnej (MT)

II ton serca- zamkniecie zastawi aortalnej i pnia płucnego (AoP) . Fizjologiczne rozdwojenie II tonu - odstęp między składową płucną i aortalną wydłuża się na szczycie głębokiego wdechu powodującego zwiększony powrót żylny do prawego przedsionka serca.

Tony dodatkowe:

III ton serca- stan patologii „serce cwałuje”; cwał komorowy → wyraz niewydolności krążenia- lewa komora, występuje po II tonie serca.

IV ton serca- cwał przedsionkowy, rytm czworaczy; serce niewydolne; występuje po trzecim i bezpośrednio przed pierwszym tonem serca

Klik wczesnoskurczowy- pojawia się krótko po I tonie u chorych z dwupłatową zastawką aortalną.

Klik śródskurczowy- świadczy o wypadaniu płatka zastawki dwudzielnej-

Klik osierdziowy - występuje rzadko, nie jest zjawiskiem patologicznym.