ZIARNIAKI G(+)

1. GRONKOWCE

• katalazododatnie

• względne beztlenowce

• lepiej rosną w warunkach tlenowych

• otoczka polisacharydowa utrudniająca fagocytozę i neutralizująca działanie opsonin (IgG, składnik C3)

• warstwy śluzowe utrudniające fagocytozę

• około 30% zdrowych dorosłych osób jest nosicielami S. aureus

• krótkotrwałe lub stałe nosicielstwo jest częstsze w przedniej części nosogardzieli niż w części ustnej gardła

• Wśród gronkowców koagulazododatnich występują szczepy:

žMRSA (ang. methicillin resistant S. aureus)

žMSSA (ang. methicillin sensitive S. aureus)

Obecnie największym problemem związanym ze szpitalnymi zakażeniami gronkowcowymi jest oporność tych drobnoustrojów na metycylinę, która w praktyce oznacza oporność na wszystkie stosowane antybiotyki β -laktamowe, w tym: penicyliny, penicyliny skojarzone z inhibitorami β-laktamaz, cefalosporyny i karbapenemy

1. Hodowla, identyfukacja Staphylococcus aureus

• Podłoże Chapmana

• Test na koagulazę związaną (czynnik CF-clumbing factor)

• Test na koagulazę wolną (białko enzymatyczne)

• Białko A - wiąże region Fc cząsteczek IgG i skutecznie zapobiega usuwaniu S. aureus z organizmu, hamuje działanie białek dopełniacza

• Test na katalazę - różnicowanie gronkowców (oraz mikrokoków) od paciorkowców [paciorkowce są katalazo ujemne]

2. Enzymy Staphylococcus aureus

• koagulaza związana (czynnik CF, „clumping factor” - ścina fibrynogen bez udziału aktywatora koagulazy)

• hialuronidaza - ułatwia rozprzestrzenianie (hydroliza kwasów hialuronowych tk. łącznej)

• fibrynolizyna (stafylokinaza) - rozpuszcza skrzepy fibrynowe

• lipazy - hydroliza lipidów

• nukleaza - hydroliza DNA

c) Toksyny Staphylococcus aureus

• cytotoksyczne: α, β, δ, γ, leukocydyna P-V - toksyczne dla leukocytów, erytrocytów, fibroblastów, makrofagów, płytek krwi

• eksfoliatyny: ETA i ETB - proteazy serynowe niszczące mostki międzykomórkowe warstwy ziarnistej nabłonka

• enterotoksyny: A, B, C1, C2, D, E i F - stymulują proliferację limfocytów T i uwolnienie cytokin, mediatorów stanu zapalnego z komórek tucznych -> wzmożona perystaltyka jelit, odwodnienie, biegunki, wymioty

• toksyna zespołu wstrząsu toksycznego (TSST-1) - prowadzi do wycieku protoplazmy z komórek oraz do ich śmierci

Eksfoliatywna toksyna A oraz TSST-1 należą do polipeptydów - superantygenów - substancji zdolnych do połączenia się z cząsteczkami MHC II znajdujących się na powierzchni makrofagów

d) TOKSYNA EKSFOLIATYWNA

• gronkowcowy zespół poparzonej skóry (SSSS) = choroba Rittera ang. scaled skin syndrome

- toksyna odpowiada za powstanie licznych, dużych pęcherzy

- pęcherze zawierają czysty płyn, w którym nie ma bakterii, ponieważ chorobę wywołują toksyny bakteryjne

- po 7-10 dniach następuje regeneracja nabłonka w organizmie pojawiają się przeciwciała skierowane przeciwko toksynom

- przebyta choroba nie pozostawia blizn (uszkodzeniu ulega powierzchniowa warstwa nabłonka)

- choroba występuje najczęściej u dzieci, które nie ukończyły piątego roku życia

e) ENTEROTOKSYNY

Gronkowcowe zatrucie pokarmowe:

• objawy wywoływane są przez bakteryjną toksynę obecną w pokarmie, a nie bezpośrednie działanie bakterii na tkanki pacjenta

• najczęściej skażeniu ulegają takie pokarmy jak: lody, mleko, jaja, szynka, solona wieprzowina, sałatki jarzynowe

• około połowa infekcji wywołana jest przez ludzi - bezobjawowych nosicieli S. aureus w nosogardzieli

• gronkowiec dostaje się do pożywienia na skutek kichnięcia lub przez brudne ręce

• skażone jedzenie nie zmienia smaku

• podgrzanie skażonego jedzenia zabije bakterie ale nie doprowadzi do inaktywacji ciepło-stabilnej toksyny

• žobjawy pojawiają się po około 4h lub wcześniej od spożycia skażonego pożywienia

• žspożyte wraz z pokarmem gronkowce w środowisku ludzkiego ciała nie produkują już toksyny

• žchoroba trwa mniej niż 24 godziny

Objawy:

• ostre wymioty

• wodnista biegunka nie zawierająca krwi

• bóle brzucha

• pocenie

• ból głowy

f) TSST-1

Zespół wstrząsu toksycznego (TSS)

• žTSS rozpoczyna się od miejscowego wzrostu S. aureus w pochwie lub w ranie

• žrozwojowi patogenu towarzyszy wydzielanie toksyny do krwi

• ždo produkcji toksyny konieczne są warunki tlenowe i neutralne pH. Egzotoksyna odporna jest na wysoką temperaturę i proteolizę

• žobjawy: gorączka, hipotensja, zaczerwienienie

• objawy dotykają wielu układów, w tym: centralnego układu nerwowego, pokarmowego, krwionośnego, a także wątroby, mięśni i nerek

• cała skóra łuszczy się

• wyraźnym objawem zespołu wstrząsu toksycznego jest plamica piorunująca (purpura fulminas)

• przyczyną śmierci pacjentów z TSS jest wstrząs hipowolemiczny, prowadzący do dysfunkcji narządów

g) ZAKAŻENIA SKÓRNE

- liszajec (impetigo):

• žwystępowanie pęcherzy różnej wielkości zawierających przejrzysty lub żółtawy płyn

• w miarę rozwoju choroby pęcherze pokrywają się strupami

• najczęściej na kończynach, w miejscach ukąszeń przez komary lub po urazach skóry

- zapalenie mieszków włosowych - podstawa mieszka włosowego jest podniesiona i zaczerwieniona, na nabłonku zbiera się mała ilość ropy

- czyraki - duże bolesne grudki składające się z martwej i znekrotyzowanej tkanki

- jęczmienie

h) Staphylococcus aureus - inne schorzenia

• choroby układu oddechowego: zapalenie gardła i/lub migdałków, zatok obocznych nosa, ucha środkowego, oskrzeli, płuc

• choroby układu moczowego: odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie cewki moczowej i/lub pęcherza

• zapalenie kości - ropnie Brodiego w RTG u nasady kości

• septyczne zapalenie stawów (głównie dużych stawów)

i) Gronkowiec naskórkowy - Staphylococcus epidermidis

• najczęstsza przyczyna szpitalnych posocznic u pacjentów poddanych długotrwałemu dożylnemu cewnikowaniu (wenflony, dojścia centralne) lub u których zastosowano różnego rodzaju wszczepy (endoprotezy)

• może powodować zapalenie wsierdzia

• główna przyczyna infekcji sztucznych zastawek serca

• nie powoduje hemolizy na agarze z krwią

j) Gronkowiec saprofityczny - Staphylococcus saprophyticus

• przyczyna zakażeń dróg moczowych (u kobiet drugi po Escherichia coli czynnik etiologiczny tej choroby)

• objawy: dysuria, pyuria

• nie powoduje hemolizy na agarze z krwią

• oporny na nowobiocynę

2) Paciorkowce

a) Podział:

1)Ze względu na typ hemolizy:

žα - hemolizujące: Streptococcus pneumoniae

žβ - hemolizujące: Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae

žγ - hemolizujące: Streptococcus mutans

b) Podział:

Grupy Lancefield - antygenowość paciorkowców jest określana przez węglowodan ściany komórkowej, nazywany wielocukrem C

(paciorkowce grupy D - glicerolowy kwas tejchojowy)

ž grupa A: S. pyogenes

ž grupa B: S. agalactiae

ž grupa C: S. dysgalactiae

ž grupa D: Enterococcus (faecalis i faecium)

Paciorkowce zieleniejące i S. pneumoniae - brak klasyfikacji

c) Streptococcus pyogenes

• Gram-dodatnie

• alfa-hemolizujące

• katalazoujemne

• wrażliwe na bacytracynę

Toksyny:

• toksyny erytrogenne (tzw. pirogenne egzotoksyny SpeA, B. C, F) - wytwarzane przez szczepy lizogenne

• toksyna sercowo-wątrobowa

Hemolizyny:

• streptolizyna O - wrażliwa na tlen, silnie immunogenna, toksyczna dla erytrocytów, leukocytów, płytek krwi, wskaźnik świeżego lub przebytego zakażenia paciorkowcowego (odczyn ASO)

• streptolizyna S - nie me właściwości immunogennych; niewrażliwa na tlen, ma działanie hemolityczne i cytotoksyczne, odpowiada za strefę hemolizy na agarze

Czynniki rozprzestrzeniania:

• hialuronidaza

• proteinazy

• streptokinazy A i B

• nukleazy (DNazy A-D)

Białka:

• białko M - właściwości antyfagocytarne i antykomplementarne, silnie immunogenne, adhezyjne

• białko F (białko wiążące fibronektynę) - czynnik adhezyjny do komórek nabłonkowych gardła

• białko G - wiąże IgG przez region Fc

Choroby wywołane S. pyogenes:

• Zapalenie gardła i angina

Objawy:

• žból głowy

• žgorączka

• žzłe samopoczucie

• žból gardła

• w gardle biały wysięk, migdałki powiększone i zaczerwienione

• Płonica (szkarlatyna)

Choroba wysypkowa, zakaźna i zaraźliwa wieku dziecięcego

Objawy:

- gorączka

- „malinowy język”

- drobna, grudkowa, czerwona wysypka na całym ciele (blednie pod wpływem ucisku)

-po kilku dniach od ustąpienia wysypki występuje grubopłatowe łuszczenie skóry,

- najwyraźniejsze na stopach i dłoniach

- Wywołana przez szczepy wytwarzające jedną z dwóch toksyn erytrogennych

• Róża

- zapalenie skóry z zajęciem jej warstw głębokich - skóry właściwej i tkanki podskórnej oraz okolicznych naczyń chłonnych

- charakterystycznym objawem jest ostro odgraniczony i połyskujący rumień, który często lokalizuje się na twarzy lub na kończynach dolnych

- chorobie często towarzyszą objawy ogólne: wysoka gorączka, dreszcze, ogólne rozbicie i złe samopoczucie

• Zapalenie tkanki łącznej (cellulitis):

- obejmuje skórę i głębsze tkanki podskórne

- tkanka zdrowa od chorej widocznie odgraniczona

- podobnie jak w róży miejscowy stan zapalny skóry i objawy ogólnoustrojowe zakażenia

• Ropne zapalenie skóry:

- ograniczone, ropne zakażenie odkrytych części ciała (twarz, ręce, nogi)

- przez kontakt z osobą zakażoną lub brudne przedmioty

- liczne pęcherze, po pęknięciu żółte strupy

- rzadko powikłania

- głównie u małych dzieci

- S. aureus często pojawia się jako flora towarzysząca

• Martwicze zapalenie powięzi

Objawy:

- rozległa martwica powięzi i tkanki podskórnej szerzy się wzdłuż powięzi okrywających grupy mięśni tułowia i kończyn

- gwałtowny przebieg

- ciężki stan ogólny pacjenta

- Wywołana przez szczepy wytwarzające egzotoksynę B

• Paciorkowcowy zespół podobny do wstrząsu toksycznego STSL (Streptococcal Toxic Shock-Like Syndrome)

Objawy:

ž gorączka

ž obniżenie ciśnienia

ž średnie lub ciężkie dysfunkcje mózgu, nerek, układu oddechowego, wątroby

- Choroba rozwija się często z posocznicą i współistniejącymi zakażeniami tkanek miękkich

*Nieropne następstwa:

• gorączka reumatyczna:

žzapalenie serca

žzapalenie stawów

žpląsawica

rozpoznanie: zwiększone miano antystreptolizyny O

• ostre paciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek

Objawy:

ž obrzęk twarzy

ž ciemny mocz (hematuria)

ž nadciśnienie tętnicze

Za rozwój choroby odpowiada reakcja krzyżowa antygenów na blaszce podstawnej kłębków nerkowych i reakcja krzyżowa z przeciwciałami przeciwpaciorkowcowymi. Badania serologiczne wykazują wzrost miana przeciwciał przeciwko enzymom paciorkowcowym

• rumień guzowaty

Objawy: małe, czerwone guzki zlokalizowane pod powierzchnią skóry

d) Streptococcus agalactiae

• zakażenia wczesne: w ciągu 7 dni od urodzenia u zakażonego noworodka objawy zapalenia płuc, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, posocznica

• žzakażenia późne: w czasie dłuższym niż tydzień od urodzenia u zakażonego noworodka objawy bakteriemii z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych

• žzakażenia u kobiet ciężarnych: poporodowe zapalenie śluzówki macicy, zakażenia układu moczowego

e) Enterococcus

stanowią prawidłową florę jelitową ludzi i zwierząt

stanowią również florę oportunistyczną

wywołują: infekcję dróg moczowych, zakażenia dróg żółciowych, infekcje wewnątrz jamy otrzewnej, bakteriemie, zapalenie wsierdzia

• szczepy szpitalne charakteryzują się dodatkowo podwyższoną opornością na antybiotyki

žOporność naturalna: na cefalosporyny i oksacylinę

žOporność nabyta: na aminoglikozydy (szczepy HLAR ) oraz na wankomycynę (szczepy VRE)

f) Dwoinka zapalenia płuc - Streptococcus pneumoniae

- katalazoujemne

- względnie tlenowe

- lepiej rosną przy podwyższonym stężeniu CO2

- na agarze krwawym wywołuje hemolizę typu á

Czynniki zjadliwości:

proteaza IgA - inaktywuje wydzielnicze przeciwciała IgA

otoczka polisacharydowa - właściwości antyfagocytarne

pneumolizyna O - hemolizyna o właściwościach podobnych do streptolizyny O, uszkadza nabłonek urzęsiony i fagocyty gospodarza

neuraminidaza - enzym uszkadzający błony komórkowe

Streptococcus pneumoniae

•Dość częste jest nosicielstwo tych bakterii u ludzi zdrowych, głównie na błonach śluzowych nosogardzieli (nosicielstwo dotyczy 15% dzieci i 5% dorosłych)

- czynnik etiologiczny bakteryjnego zapalenia płuc

Inne zakażenia:

ž zapalenie ucha środkowego

ž zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

ž zapalenie zatok

ž zapalenie oskrzeli

Identyfikacja:

test wrażliwości na optochinę - wzrost pneumokoków hamowany przez optochinę

test rozpuszczalności w żółci - pneumokoki rozpuszczają się w żółci

testy serologiczne np. odczyn pęcznienia otoczek wg Neufelda

Szczepionki:

2 typy szczepionek:

A) polisacharydowa 23 walentna (PPSV23)

Budowa: oczyszczone wielocukry otoczkowe 23 szczepów S. pneumoniae

Szczepionki polisacharydowe szczególnie zalecane są:

•osobom powyżej 65 roku życia

•dzieciom powyżej 2 roku życia oraz dorosłym, z grup podwyższonego ryzyka

•słabe działanie w grupach największego ryzyka (dzieci < 2 r ż)

3. Wady:

•Nieskuteczne u chorych na AIDS

•Nie eliminuje nosicielstwa

•Nie wytwarza efektu pamięci immunologicznej

B) skoniugowana 13 walentna (PCV13)

szczepionka ta zastąpiła wcześniej stosowaną PCV-7

Budowa : oczyszczone wielocukry otoczkowe 13 serotypów S. pneumoniae

•adiuwant - fosforan glinu

Szczególnie zalecane są:

•dzieciom od 2 m-ca życia do 2 roku

•dzieciom w wieku 2-5 lat z określonych grup ryzyka, tj. uczęszczającym do żłobka, przedszkola lub z chorobami przewlekłymi, w tym z zaburzeniami odporności

•mają węższe spektrum działania, ale lepiej chronią dzieci przed szczepami powodującymi inwazyjną chorobę pneumokokową