Wrocław, dnia ..................

Imię, nazwisko,

adres zamieszkania

sygn . akt.............

Sąd Rejonowy dla

Wrocławia - …..( wpisać dzielnicę)

Wydział …… Karny /

Wydział ….. Grodzki

Sąd Okręgowy we Wrocławiu

Wydział III Karny

Wniosek o wydanie wyroku / postanowienia

z uzasadnieniem

Zwracam się z wnioskiem o przesłanie odpisu wyroku / postanowienia

z dnia ..... wraz z uzasadnieniem.

własnoręczny podpis

........................................

Wniosek nie podlega opłacie sądowej.

WZÓR NR 32