zalacznik1+do+rozporz+RM+z+23.10.09+Dz.+U.+190, Straż Graniczna


Załączniki do rozporządzenia Rady Ministrów

z dnia 23 października 2009 r. (poz. 1476)

Załącznik nr 1

………………………………….........

(nazwa i numer rejestru albo znak sprawy)

….........………………………….........

(nazwa jednostki SG prowadzącej sprawę)

WZÓR

ZAPOZNAŁEM SIĘ

PROTOKÓŁ ZATRZYMANIA OSOBY

………………………………………………………………………………………………………………….

(imię i nazwisko osoby zatrzymanej)

Czas zatrzymania osoby

g g m m d d m m r r r r

Miejsce zatrzymania .....................................................................................................................................

(miejsce czynności - adres lub inne określenie miejsca zatrzymania albo nazwa jednostki SG)

Zatrzymania dokonał .......................................................... z ............................................................................

(stopień, imię i nazwisko ) (nazwa jednostki SG )

Miejsce i czas sporządzenia protokołu ....................................................

g g m m d d m m r r r r

Osoby uczestniczące w czynności .......................................................................................................................

(charakter: przybrania - protokolant, stenograf, tłumacz: udziału - zgodnie z art. 171 § 2 kpk;

...............................................................................................................................................................................

obecności - zgodnie z art. 171 § 3 kpk lub inny; oraz w każdym przypadku: stopień - dotyczy funkcjonariusza SG - imię i nazwisko osoby

...............................................................................................................................................................................

innej niż zatrzymana i prowadzący czynność)

Na podstawie:

Zatrzymany (na)...................................................................................................................................................

(imię i nazwisko) (nazwisko rodowe) (data i miejsce urodzenia)

syn/córka ......................................................................................................................................................................

(nazwisko rodowe matki)

zam. w .................................................................................................................................................................

(adres )

zajęcie .................................................................................................................................................................

(rodzaj wykonywanej pracy, uczeń, student, emeryt, bezrobotny, itp.)

  • Tożsamość zatrzymanego(nej) ustalono na podstawie ............................................................................

(nazwa, seria, data wydania, numer dokumentu tożsamości oraz nazwa

.................................................................................. numer PESEL

organu wydającego, albo odnotowanie braku dokumentu tożsamości)

  • Rysopis ...........................................................................................................................................

(wpisać cechy rysopisu zatrzymanego w razie niemożności ustalenia jego tożsamości)

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

Przyczyna(ny) zatrzymania .............................................................................................................................................................................

(szczegółowo opisać przyczynę zatrzymania, ponadto w przypadku podejrzenia popełnienia

..............................................................................................................................................................................

przestępstwa lub wykroczenia dokładnie je określić i podać kwalifikację prawną)

..............................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………….

Oświadczenie zatrzymanego

Zostałem(łam) pouczony(na) o przysługującym mi na mocy art. 244 § 2, art. 245, art. 246 § 1 i 2, art. 612 § 2 kpk, art. 46 § 1, 3 i 4, art. 47 § 1 kpow* prawie: wniesienia do Sądu ......................................... w ............................................... w terminie 7 dni zażalenia, w którym mogę się domagać zbadania zasadności, legalności oraz prawidłowości zatrzymania, żądania powiadomienia o zatrzymaniu osoby najbliższej, pracodawcy, szkoły lub uczelni, w dostępnej formie kontaktu z adwokatem / radcą prawnym* i bezpośredniej z nim rozmowy, nawiązania kontaktu z urzędem konsularnym lub przedstawicielstwem dyplomatycznym, wniesienia do Prokuratora ………………………………… w ……………………………. w terminie 7 dni zażalenia na sposób przeprowadzenia zatrzymania

....................................................................

(podpis zatrzymanego (nej)

Po pouczeniu zatrzymany (na) oświadczył (ła) co następuje: …………………………………………………………….................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………….

Oświadczenie osoby w związku z zatrzymaniem ..............................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………

Oświadczenia zatrzymanego (nej) o stanie zdrowia, z uwzględnieniem opisu i przyczyn ewentualnych obrażeń .............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………….

0x08 graphic
0x08 graphic

Zatrzymany(na) był(a) nie był(a) badany(na) przez lekarza………………………………………………………

................................................................................................................................................................................................

Podczas zatrzymania użyto/nie użyto* środków przymusu bezpośredniego ……………………………………………

(wskazać, jakie środki przymusu

………………………………………………………………………………………………………………………………

bezpośredniego użyto oraz jakie były przyczyny ich użycia)

………………………………………………………………………………………………………………………………

Do protokołu załączono .........................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………

Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień poczynionych w protokole .....................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Czynność zakończono

g g m m d d m m r r r r

Zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności zarzuty dotyczące treści protokołu oraz oświadczenie prowadzącego czynność, a także informacja o przyczynach odmowy złożenia podpisu przez osobę zatrzymaną lub osobę uczestniczącą w czynności............................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

Protokół osobiście odczytałem / odczytano mi*

............................................... …………………………. ......................................................

(podpis funkcjonariusza SG) (podpis osoby przybranej/biorącej udział) (podpis zatrzymanego(nej)

Kopię niniejszego protokołu otrzymałem(łam)...........................................................................................................

(podpis zatrzymanego(nej)

O zatrzymaniu zawiadomiono Prokuratora ................................................ w .......................................................

telefonicznie/ drogą teleinformatyczną*.

g g m m d d m m r r r r

Zatrzymanego(ną) ..................................................................................................................................................................

zwolniono / przekazano* do dyspozycji Policji/Sądu*............................................ w .........................................................

......................................................................................................................................................

g g m m d d m m r r r r (pozycja książki zatrzymań)

....................................................................

(podpis funkcjonariusza SG)

________________________

*niepotrzebne skreślić

1



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
zacznik+2+do+rozporz+RM+z+23.10.09+Dz.+U.+190, Straż Graniczna
Rozporz+RM+z+23.10.09+Dz.+U.+190, Straż Graniczna
Rozporz+RM+z+23.10.09+Dz.+U.+190, Straż Graniczna
Rozporz.+MSWIA+z+12.11.09+Dz.+U.+207, Straż Graniczna
Załącznik do rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 30 grudnia 2002 r, STRAŻ POŻARNA
Wykład 3 OSOBA FIZYCZNA A OSOBA PRAWNA (23 10 09)
Zamówienia publiczne, 101 PROTOKÓŁ pow.prog.część ogólna, Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady
Zalacznik nr 1, Załącznik do rozporządzenia
załączniki do rozporządzenia Ministra Finansów, Zal 26 SNZ 2012, Załącznik nr 4
ochrona środowiska - ćwiczenia - 23.10.09, ochrona środowiska, ćwiczenia
kategoryzacja obiektów hotelarskich, załączniki do rozporządzenia
załączniki do rozporządzenia Ministra Finansów, Zal 38 BW-Z 2012, Załącznik nr 18
wzor metryki sprawy zalacznik do rozporzadzenia, kadry-i-awans
Oswiadczenie Zalacznik do rozporzadzenia MNiSW z dnia 29 wrzesnia 2011 r, kulturoznawstwo, ROK I- se
Wykład 4 ZDOLNOŚĆ PRAWNA A ZDOLNOŚĆ DO CZYNNOŚCI PRAWNYCH (30 10 09)
R6-4 [Typowe środki techniki prawodawczej (materiał do R6-3)], Wyciąg z Zasad techniki prawodawczej,
prawo medyczne, Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r, Załączniki do r
załączniki do rozporządzenia Ministra Finansów, Zal 06 RZ-5 2012, Załącznik nr 7
załączniki do rozporządzenia Ministra Finansów, Zal 24 PZ-2 2012, Załącznik nr 4

więcej podobnych podstron