SEMINARIUM 9

PRZEWLEKŁE NASTĘPSTWA WZW

Definicja: Przewlekłe zapalenie wątroby jest to stan, gdy proces zapalny w wątrobie trwa bez istotnej poprawy przez co najmniej 6 miesięcy.

Przyczyny przewlekłego zapalenia wątroby:

• Zakaźne HBV, HCV, HGV, TTV (60%)

• Immunologiczne AIH, PSC, PBC (1%)

• AIH (AutoImmune Hepatitis) - autoimmunologiczne zapalenie wątroby

• PSC (Primary Sclerosing Cholangitis)- pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych

• PBC (Primary Biliary Cirrhosis) - pierwotna marskość żółciowa wątroby

• Toksyczne ASH, NASH (35%)

• ASH (Alcoholic steatohepatitis)- alkoholowe stłuszczenie wątroby

• NASH (Nonalcoholic steatohepatitis) - niealkoholowe stłuszczenie wątroby

• Inne niezapalne choroby prowadzące do przewlekłego, postępującego uszkodzenia wątroby (4%)

!!! Aby rozwinęło się ASH należy spożywać regularnie, najlepiej codziennie minimum 50 g czystego spirytusu lub, jak kto woli, dwa duże piwa lub wino.

!!! NASH → leki (najczęściej jest to paracetamol i inne NLPZ), substancje toksyczne, choroby uwarunkowane genetycznie i inne.

• Stosowane w literaturze nazewnictwo pzw

• Nosicielstwo wirusa (stałe i przejściowe)

• Przewlekłe przetrwałe wzw CHP

• Przewlekłe agresywne wzw CAH

• Marskość wątroby - zejście pzw

• Następstwa histopatologiczne pzw

• Fibrosis hepatis (portalis, periportalis, perisinusoidalis, blizny wrotno-wrotne, wrotno-centralne, centralno-centralne)

• Cirrhosis hepatis (drobnoguzkowa, wielkoguzkowa, mieszana)

• HCC - Hepatocellulare carcinoma

• Badania diagnostyczne

• AspAT, AlAT - wskaźniki uszkodzenia wątroby

• GGTP - wzrost może wskazywać na spożycie aloholu

• Bilirubina - w monitorowaniu leczenia

• Proteinogram

• Czas protrombinowy - bardzo czuły wskaźnik

• Anty HB

• USG, USG + dopler

• Biopsja (stage, grade)

• U nosiciela → co pół roku: AlAT, USG, HBsAg, HBeAg

• Następstwa pzw

• Pogorszenie komfortu życia

• Obniżenie tolerancji wysiłku fizycznego i ograniczenie sprawności fizycznej

• Objawy dyspeptyczne po posiłku

• Naturalny przebieg pzw

• Następstwa kliniczne marskości wątroby - faza wyrównana

• Dyskretne objawy encefalopatii

• Zaburzenia w układzie krzepnięcia bez cech skazy

• Zaburzenia hemostazy bez jawnej manifestacji klinicznej

• Objawy

• Często

• Pod wpływem dodatkowych obciążeń (np. infekcji, zabiegów operacyjnych) choroba może przejść w fazę niewyrównaną

• Następstwa kliniczne marskości wątroby - faza niewyrównana

• Zaburzenia hemodynamiczne - nadciśnienie wrotne

• hipersplenizm (1,2,3 - układowy) → PLC, WBC, RBC

• żylaki przełyku, żołądka (podwpustowe), odbytu

• krążenie oboczne po ścianie jamy brzusznej i klatki piersiowej

• przewlekłe przekrwienie narządów jamy brzusznej

• wodobrzusze

• zespół wątrobowo-nerkowy, wątrobowo-płucny

• Pozawątrobowe następstwa pzw

• Autoimmunologiczne

• Guzkowe zapalenie tętnic

• AIH typ 1 i 2

• Zespoły nakładania

• Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek

• Zmiany skórne

• Krioglobulinemia mieszana (typ III)

• Erythema multiforme

• Erythema nodosa

• Utricaria, pruris

• Porphyria cutaneous tarda

• Pozawątrobowe

• Polym

• P

• Nie

• Trombocyt

• Zapalenie ślinianek i innych gruczołów zew

• Zapalenie tarczycy, cukrzyca

• Leczenie pzw

• Dietetyczne

• Ograniczenie spożycia białka (trudne do strawienia)

• Ograniczenie ilości tłuszczu szczególnie obrabianego termicznie

• Przewaga węglowodanów

• Zwiększenie witamin A, D3, E, K, ostrożnie z podawaniem preparatów bogatych w żelazo

• Dieta eliminacyjna (np. choroby metaboliczne)

• Spożycie alkoholu (?)

• Ograniczenie wysiłku fizycznego i stresu

• Ograniczenie kontaktu z ksenobiotykami

• Kogo leczyć lekami przeciwwirusowymi?

• Osoby młode które, bez obciążeń

• Z obecnymi zmianami w biopsji wątroby (>2stopnia, <2 )

• Z podwyższona aktywnością aminotransferaz > 2N

• Osoby z udokumentowanym pozawątrobowym zak

Leczenie pzw typu B

• Leki immunomodulujace

• Czynnik transferowy, IL-2

• Lewamisol

• Tymozyna + INFα

• Próby podawania INFβ i INFγ

• Zioła immunomodulujące

• Echinacea (?)

• Vilca cora (?)

• Glikokortykosteroidy i inne leki immunosupresyjne

Leczenie pzw typu B - interferon α

• Podstawowy schemat: 3 × 5 - 10 MU / tydzień przez 24 (Intron A, Roferan, Wellafen)

• O przedłużonym działaniu - PEG (Intron, Pegasys): 1 × 50 - 180 mcg / tydzień

Ocena skutków leczenia (zależy od metody badań)

• Normalizacja AlAT (40 - 60%)

• Serokonwersja do anty HBe (37%) i anty HBs (~13%)

• Spadek wiremii do nieoznaczalnej, , 10² (37%)

• Skuteczność terapii 26 - 70%

Leczenie pzw - interferon α

• Wskazania

• Obecność materiału genetycznego wirusa - faza replikacji

• Aktywność aminotransferaz > 1,5 - 2 N

• Aktywność zapalna w biopsji wątroby

• Przeciwwskazania

• Choroba o podłożu autoimmunologicznym

• Niestabilna choroba układu krążenia, tarczycy, inne

• Zagrożenie niewydolnością wątroby w czasie terapii

• Terminalna faza choroby podstawowej

• Nadwrażliwość na lek

• Potencjalny brak współpracy ze strony corego (alkoholicy, narkomani, chorzy na depresję)

Leczenie pzw typu B - inne wirostatyki

• Acyklowir, gancyklowir, foskarnet

• Arabinozyd adeniny

• Rybawiryna

• Famcyklowir

• Lamiwudyna 1× 1 tab.

• Adefowir dipiwosylu

Leczenie pzw typu C

• Leczenie standardowe

• Interferon α 3× 3 MU/ tyg + rybawiryna 2 × 400 - 600 mg

• Interferon pegr...... 50 - 180 mcg + rybawiryna 800 - 1200 mg - leczenie w najbliższej przyszłości (do 60%)

• Interferon α - Intron A, PEG Intron, Roferon, Pegasys

• Ribawiryna - Robetron, Ribavirin

• Leczenie osób z immunosupresją

• Leczenie osób z HIV

• Nowe schematy terapeutyczne

• terapia trójlekowa: interferon α + ribawiryna + a

• interferon α + mykofenolan mofetilu Cell-cept

Leczenie marskości:

• Farmakoterapia

• Spironolakton 50 - 100 mg / d

• Diuretyki pętlowe - furosemid

• Niewskazane są leki moczopędne tiazydowe

• Uzupełnienie potasu

• Zmiana Ph treści jelitowej i składu flory

• Laktuloza

• Dekontaminacja jelit w fazie niewyrównanego pzw

• Kolistatyna

• Neomycyna

• Nystatyna

Profilaktyka nadciśnienia wrotnego HETD

• Nieselektywne beta-blokery: propranolol 3 × 5 - 40 mg

• Nitraty długodziałające: Mononit 2 × 10 mg

• Leki

• Pobudzające receptor alfa1- adrenergiczny

• Ornityna

• Lewodopa

• Leki osłaniające

• Ranigast

• Omeprazol

1