ĆWICZENIA - TEMAT 8

ocena stanu ogólnego

→ ocena podstawowych funkcji życiowych:

• świadomość (układ nerwowy)

• oddychanie (układ oddechowy)

• krążenie

• inne objawy (ewentualne zagrożenia stanu zdrowia lub życia)

podstawowy element - ocena stanu ogólnego → zawsze na początku badania (!) ponieważ określa priorytety, kierunek diagnozowania i leczenie oraz zasady i zakres monitorowania

funkcja/narząd	objaw
skóra	sinica, bladość, zmiany krwotoczne, żółtaczka, cechy odwodnienia
ułożenie ciała	przymusowa: opistotonus, odkorowania, odmóżdżenia; wiotkość mięśni
oczy	wpadnięte, „wpatrzone w dal”, nieprawidłowość źrenic, nagłe pojawienie się oczopląsu, zez
płacz	piskliwy, chrypliwy - szorstki, bezgłośny
aktywność	osłabiona reakcja na otocznie, drgawki
jama brzuszna	nadmiernie wzdęte powłoki, brzuch łódkowaty - wpadnięty

stan przytomności: → funkcja półkul mózgowych i tworu siatkowatego (ARAS)

• stan prawidłowy - zachowana świadomość, reakcja na otoczenie, orientacja, odpowiedź na dotyk, spontaniczna pozycja oraz ruchy

• senność (letarg) - dziecko daje się wybudzić, pozostawione zasypia

• delirium - cykliczne fazy głębokiego snu, podzielone okresami nadmiernego pobudzenia i nieprawidłowej aktywności ruchowej; brak reakcji na otoczenie

• stupor (osłupienie) - głęboki sen, dziecko reaguje tylko na silne bodźce bólowe

• śpiączka (coma) - głęboki stan nieprzytomności; brak reakcji na silne bodźce bólowe

układ oddechowy:

→ ocena drożności dróg oddechowych

• drożne

• niedrożne; drożność przywrócona za pomocą prostych manewrów (odgięcie głowy, wysunięcie i stabilizacja żuchwy)

• niedrożne - intubacja (działania instrumentalne)

→ duszność (zmiana częstości i charakteru oddechu, mechanika oddychania)

• tachypnoë / bradypnoë / apnoë

• postękiwanie / tchnięcie

• wysiłek oddechowy / zaangażowanie dod. mm. oddechowych („gra skrzydełek nosa”, zaciąganie dołka jarzmowego, przestrzeni nad- i podobojczykowych oraz międzyżebrowych, przyczepu przepony, u starszych dzieci pozycja orthopnoë + trudności w mówieniu)

→ hipoksja

• sinica centralna

• zaburzenia świadomości (brak reakcji na otoczenie, ból, poszerzenie / asymetria źrenic)

układ krążenia:

• czynność serca - obecna / brak; funkcja hemodynamiczna - wydolna / niewydolna

• osłuchiwanie - tachykardia / bradykardia, rytm cwałowy, ściszenie tonów serca, patologiczne szmery

• tętno (duże naczynia, obwód) - częstość, miarowość, wypełnienie, napięcie

• ciśnienie tętnicze krwi

• wypełnienie żył szyjnych

• perfuzja obwodowa - kolor skóry, temp. kończyn, tętno włośniczkowe

• cechy hipoksji - sinica, zaburzenia świadomości

stan ogólny - kategorie: dobry

średni

ciężki

bardzo ciężki

agonalny = moribundus

stan ogólny dobry:

• dziecko w kontakcie / przytomne

• pogodne / bawi się

• funkcje życiowe prawidłowe

• prawidłowa temp.

• skóra - elastyczna, różowa, bez wykwitów (np. wysypka, skaza krwotoczna, wybroczyny)

stan ogólny średni:

• dziecko płaczliwe / niespokojne

• temp. < 38°C

• odwodnienie < 5% masy ciała

• umiarkowana duszność (około 30 - 40/min., w zależności od wieku)

• umiarkowana tachykardia

stan ogólny ciężki:

• zmieniony stan świadomości (senność, letarg)

• sztywność karku, objawy ogniskowe (porażenie nn. czaszkowych, porażenie kończyn, zaburzenia ruchów gałek ocznych, zaburzenia wielkości źrenic, brak reakcji na światło)

• drgawki

• odwodnienie 6 - 10% (zaburzenia perfuzji)

• temp. > 39.5°C

• bladość, żółtaczka, wybroczyny lub zmiany krwotoczne (różnicowanie z wysypką - po uciśnięciu zmiana nie cofa się)

stan ogólny bardzo ciężki:

• objawy wieloukładowe - bezpośredni stan zagrożenia życia

• delirium / stupor / śpiączka

• ciasnota śródczaszkowa (↑ciśnienia śródczaszkowego) - objawy zagrażającego wgłobienia (zaklinowanie rdzenia przedłużonego przez uciskający mózg), stan drgawkowy, sztywność karku, opistotonus, objawy ogniskowe

• odwodnienie > 10%, wstrząs hipowolemiczny

• niewydolność oddechowa / niewydolność krążenia - sinica, znaczna duszność, wysiłek oddechowy, niewydolność serca, ZNK = zastoinowa niewydolność krążenia

stan ogólny agonalny / krytyczny:

• nagła utrata przytomności, śpiączka

• patologiczny tor oddychania (okresy bezdechu, oddech apneustyczny lub ataktyczny)

• zatrzymanie oddechu (bezdech - ok. 15 - 20s)

• nieskuteczna hemodynamicznie czynność serca (skrajna bradykardia, częstoskurcz komorowy, ↓ciśnienia tętniczego krwi < 5%)

• zatrzymanie krążenia

szybka ocena stanu świadomości:

• w pełnym kontakcie

• reakcja na słowa

• reakcja na ból

• bez reakcji (stupor, śpiączka)

CECHY ODWODNIENIA:

odwodnienie hipoosmiczne = gdy utrata elektrolitów jest większa od utraty wody

• skóra blada i zimna, znacznie zmniejszona elastyczność

• tętno słabo wyczuwalne (nitkowate), tachykardia, wstrząs

• obniżone ciśnienie tętnicze → wstrząs

• śluzówki miernie wilgotne, wargi szarosine

• obniżone pragnienie

• dziecko „wiotkie”, letarg → śpiączka, drgawki

odwodnienie hiperosmiczne = gdy utrata wody jest większa od utraty elektrolitów

• skóra zaczerwieniona, miernie obniżony turgor, ocieplona

• tętno przyspieszone (początkowo)

• ciśnienie może być w normie

• wzmożone pragnienie

• dziecko pobudzone i niespokojne, mogą wystąpić drgawki

odwodnienie lekkiego stopnia (utrata 5% masy ciała):

• suchość śluzówek

• nieco wpadnięte ciemiączko

• zmniejszona elastyczność skóry

• zaznaczona oliguria

odwodnienie miernego stopnia (6 - 10% utraty masy ciała):

• wpadnięte ciemiączka

• zapadnięte i podsychające gałki oczne

• suche śluzówki

• obniżony turgor skóry

• ochłodzenie kończyn

• tachykardia

odwodnienie ciężkie (utrata > 10% masy ciała):

• nasilona manifestacja wszystkich objawów (wpadnięte ciemiączka, zapadnięte i podsychające gałki oczne, suche śluzówki, obniżony turgor skóry, ochłodzenie kończyn, tachykardia)

• objawy ze strony OUN (dominujące) - zmieniony stan świadomości

• zaburzenia perfuzji obwodowej (zimne i marmurkowate kończyny, wydłużony napływ kapilarny, słabo wyczuwalne lub niewyczuwalne tętno, spadek ciśnienia tętniczego), oliguria lub anuria (przednerkowa niewydolność nerek)

• kwasica metaboliczna → oddech Kussmaula

metody oceny wzrostu i rozwoju

ocena auksologiczna:

• wzrastania (pomiary antropometryczne)

• przyrostów rocznych wzrastania

• masy ciała + stan odżywienia (metody bezpośrednie pomiaru ilości tłuszczu - chem. analiza składu ciała, przyżyciowe podanie gazów obojętnych lub innych substancji selektywnie gromadzących się w tkance tłuszczowej lub beztłuszczowej masie ciała; metody pośrednie - porównawcze metody antropologiczne, oznaczanie gęstości względnej ciała, metoda oznaczania masy tkankowej poprzez pomiar zawartości potasu izotop K 40)

• proporcji ciała

• stopnia pokwitania płciowego (skala Tannera)

• wieku kostnego (na podstawie Rtg lewej ręki i nadgarstka) - atlas Greulich-Pyle, metoda punktowa Tannera-Whitehouse`a

pomiary antropometryczne:

• pomiar masy ciała przy użyciu wagi (dokładność do 10g)

• pomiar fałdów tłuszczowych (fałdomierz Harpenden-Caliper → biodra, talia, ramiona)

OKRES PRENATALNY (37 - 42 tyg.)

f. zarodkowa do 12 tyg.

f. płodowa od 13 do 40 tyg.

OKRES POSTNATALNY

o. noworodkowy 1 - 28 dni

o. niemowlęcy 1 rok życia

o. wczesnego dzieciństwa (poniemowlęcy) 2 - 3 rż.

o. przedszkolny 4 - 6 rż.

o. szkolny 7 - 15 rż.

o. młodzieńczy 16 - 20 rż.

okres noworodkowy: długość ciała 48 - 52 cm

masa ciała 2500 - 4500g

* noworodki płci męskiej są zazwyczaj dłuższe i cięższe niż noworodki płci żeńskiej (1 cm / 150g)

* w pierwszych dniach życia noworodka następuje fizjologiczny spadek masy ciała o ok. 10% masy urodzeniowej

proporcje ciała noworodka - głowa stanowi ¼ długości ciała; obwód głowy wynosi 34 - 36 cm i jest o 1 - 2 cm większy od obwodu klatki piersiowej; część mózgowa czaszki jest większa od części twarzowej; mózgowie noworodka waży 350 - 400g, stanowiąc ok. 14% masy ciała

typowe proporcje ciała noworodka: obwód głowy > obwód klp (1 - 2 cm) → ¼

szyja krótsza

tułów długi → ½

klp krótka i szeroka

brzuch wysklepiony powyżej poziomu klp

kończyny zgięte w stawach, duże stopy i dłonie → ¼

→ SIATKI CENTYLOWE: do oceny rozwoju somatycznego noworodka w zależności od czasu trwania ciąży; wartości graniczne 3 i 97 centyla

→ MORFOGRAM: szczegółowe metody oceny proporcji ciała (równoległa ocena kilku parametrów antropometrycznych)

SGA = noworodek za mały w stosunku do wieku płodowego

IUGR = wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrastania

wskaźniki wagowo - wzrostowe:

• wskaźnik Qeteleta = masa ciała [g] : wysokość ciała [cm]

• wskaźnik Rohera = masa ciała [kg] : (wysokość ciała [m])³

• BMI (Body Mass Index) = masa ciała [kg] : (wysokość ciała [m])²