Kwestionariusz wywiadu z rodzicami

A. Dane o rodzicach

OJCIEC MATKA

1. Wiek ………………………… ………………………..

2. Miejsce zamieszkania ………………………… ………………………..

3. Pochodzenie społeczne ………………………… ………………………..

4. Wykształcenie ………………………… ………………………..

5. Zawód ……………………….. ………………………..

6. Miejsce pracy ………………………… ………………………..

7. W jakim wieku rodzice
   zawarli związek małżeński ………………………… ………………………..

8. Temperament (wstaw x)
   porywczy ……………………….. ………………………..
   spokojny ……………………….. ………………………...
   bardzo spokojny ……………………….. ………………………..

9. Potrzeby kulturalne ………………………… ………………………..
   ………………………… ………………………..

10. Życie towarzyskie ………………………… ………………………..
    ………………………… ………………………..

11. Stosunki miedzy rodzicami ………………………… ………………………..

B. Dane o rodzinie

I Wielkość rodziny (osoby mieszkające razem)

Kto? Imię Wiek

1. Ojciec ……………………. ………………….

2. Matka ……………………. ………………….

3. Dziecko ……………………. ………………….

4. Dziecko ……………………. ………………….

5. Inni członkowie ……………………. ………………….

II. Struktura rodziny

• Dwupokoleniowa

• Trójpokoleniowa

• Niepełna

• Rozbita

• Zrekonstruowana

• Zastępcza

III. Sytuacja mieszkaniowa (metraż , ilość pokoi, łazienka, pokój samodzielny dla dziecka) - od chwili urodzenia dziecka do teraz:

...………………………………………………………………………………………………….....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

IV. Najczęściej stosowane metody wychowawcze

………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….

Kary(jakie?)……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nagrody(jakie?)……………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….

V. Obciążenia dziedziczne w rodzinie

1. Leworęczność………………………………………………………………………………

2. Trudności w czytaniu i pisaniu …………………………………………………………...
   ………………………………………………………………………………………………

3. Inne…………………………………………………………………………………………

C. Dane o dziecku

1. Data urodzenia………………………………………………………………………………

2. Kolejność urodzenia (które w rodzinie)……………………………………………………

3. Patologia ciąży……………………………………………………………………………….

4. Patologia porodu…………………………………………………………………………….

5. Rozwój fizyczny dziecka:
   przebyte choroby…………………………………………………………………………….
   urazy głowy…………………………………………………………………………………..
   omdlenia, drgawki……………………………………………………………………...........
   pobyt w szpitalu (przyczyny)………………………………………………………………..
   …………………………………………………………………………………………...........

6. Rozwój psychoruchowy dziecka:
   rozwój ruchowy………………………………………………………………………............
   rozwój mowy (wady)…………………………………………………………………............
   rozwój lateralizacji…………………………………………………………………………...
   rozwój umysłowy (wg rodziców)…………………………………………………………….
   rozwój emocjonalny i społeczny (zab nerwicowe, zab zachowania )………………............
   …………………………………………………………………………………………………