Miejscowość i data ........................................

Wnioskodawca: Urząd:

......................................................... ..............................................................

imię

......................................................... ..............................................................

nazwisko

......................................................... ..............................................................

adres zamieszkania

......................................................... ..............................................................

......................................................... ..............................................................

telefon

WNIOSEK O ZAREJESTROWANIE DZIENNIKA BUDOWY

Na podstawie art. 45 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2006 r., Nr 156 poz. 1118 z późniejszymi zmianami) oraz na podstawie pozwolenia na budowę nr …………………… z dnia ………………….……. wydanego przez …………………………………………………..………….. wnoszę o zarejestrowanie dziennika budowy dla projektowanego domu jednorodzinnego na działce o numerze ewidencyjnym ........................................................ położonej w miejscowości .................................................................... przy ulicy ...................................................................... nr.................

Charakterystyka inwestycji:

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................

Załączniki*:

- dziennik budowy

- kserokopię decyzji o pozwoleniu na budowę

- dowód zapłaty opłaty skarbowej

..........................................................................................

podpis wnioskodawcy

______________________________________________________________________________________________________________

* - niepotrzebne skreślić

DOM JEDNORODZINNY

PRACOWNI PROJEKTOWEJ HORYZONT