..................................................... ............................., dnia ............. r.

(imię i nazwisko pracownika)

........................................................

........................................................

(oznaczenie pracodawcy)

Wniosek pracownika o udzielenie urlopu wypoczynkowego

Zwracam się z uprzejmą prośbą o podzielenie urlopu wypoczynkowego przysługującego mi w roku ............................. na dwie części i udzielenie go w terminach:

• od dnia ........................ do dnia ............................. w łącznym wymiarze ..................... dni,

• od dnia ........................ do dnia ............................. w łącznym wymiarze ..................... dni.

Wyrażam zgodę

na udzielenie urlopu w terminie i wymiarze

wskazanym w niniejszym wniosku.

................................................................ .......................................

(data i podpis pracodawcy) (podpis pracownika)