ZGŁOSZENIE AWARII MASZYNY/URZĄDZENIA

Nr ...............

CZĘŚĆ A

Jednostka zgłaszająca awarię

.........................................................................................

(podać nazwę komórki organizacyjnej oraz jej symbol)

Zgłoszenie awarii

1. W dniu ......................, o godzinie ................ miała miejsce awaria podczas zmiany .................................................................................................................................................

2. Awarii uległa maszyna ..........................................................................................................,

(podać typ oraz numer maszyny/urządzenia)

którą obsługiwał ....................................................................................................................

(podać imię i nazwisko pracownika obsługującego maszynę/urządzenie)

Opis awarii (opisać przebieg z uwzględnieniem postępowania personelu oraz działania ochrony i automatyki urządzeń zabezpieczających i sygnalizujących):

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

..................................................................

(imię i nazwisko, data, podpis)

CZĘŚĆ B

Jednostka usuwająca awarię (wykonawca):

....................................................................................................................................................

Przewidywana data i godzina usunięcia awarii:

....................................................................................................................................................Stwierdzona (lub przypuszczalna) przyczyna powstania awarii:

....................................................................................................................................................

CZĘŚĆ C

Awaria powstała z winy:

* personelu

* dostawy (materiału obrabianego)

* w następstwie zużycia w czasie eksploatacji

* osób postronnych

* inne (określić, z czyjej winy) ................................................................................................

CZĘŚĆ D

Stan obiektu po awarii:

* wyłączenie z produkcji

* dopuszczenie do produkcji

* warunkowo dopuszczone do produkcji - na okres do ...........................................................

Warunki dopuszczenia

.........................................................................................................

(określić ograniczenia eksploatacji)

* inne - uwagi .........................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

......................................................

(data, podpis)

Otrzymują:

1. dział przygotowania produkcji,

2. wydział produkcyjny.

*- właściwe zaznaczyć