Poznań, dnia .......................

Imię i Nazwisko ........................................................

Wydział ……………………………..

Kierunek …………………………….

Studia licencjackie

Tryb.............................................

Semestr.......................................

Numer albumu.............................

Numer telefonu ...........................

Dziekan

Wydziału ………………………….

……………………………………..

Zwracam się z uprzejmą prośbą o wyrażenie zgody na zmianę trybu nauki, z trybu

...................................... na tryb ....................................... w semestrze *zimowym / letnim w roku

akademickim 200…..... / 200…......

Uzasadnienie :

….....................................................................................................................................................

….....................................................................................................................................................

Z poważaniem

….......................................................

Odpowiedź od 7 do 14 dni w Dziekanacie.

Decyzja :

1. Wyrażam zgodę.

1. Nie wyrażam zgody. Uzasadnienie

…...............................

^{data, podpis Dziekana}

^{* niepotrzebne skreślić}

^{Potwierdzam odbiór kopii podania........................................., dnia................................}