Wro Wrocław, dnia .....................

Imię, nazwisko,

dokładny adres zamieszkania.

Sąd Rejonowy dla

Wrocławia -……. ( wpisać dzielnicę)

Wydział …… (wpisać nazwę wydziału)

/ Sąd Okręgowy we Wrocławiu

Wydział ……..(wpisać nazwę wydziału)

Sygn. akt............

WNIOSEK O ZWOLNIENIE OD KOSZTÓW SĄDOWYCH

Wnoszę o zwolnienie.............. ( podać czy całkowite czy częściowe) od kosztów sądowych w sprawie przeciwko ....................... o ........... .

Uzasadnienie

......................................................................................................................

własnoręczny podpis

......................................

Załączniki:

• oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania na druku urzędowym

Uwaga! Zwolnienia z kosztów sądowych może domagać się osoba fizyczna, która złożyła oświadczenie, że nie jest w stanie ponieść ich bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie i rodziny.

WZÓR NR 23