Oświadczenie o niekaralnosci za przestepstwa skarbowe popelnione umyslnie
Miejscowość, data
Imię i nazwisko
Adres
Oświadczenie
Ja niżej podpisana, świadoma odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania oświadczam, że nie byłam karana za przestępstwa skarbowe popełnione umyślnie.