Szybkie wprowadzenie do znieczulenia ogólnego

Szybką indukcję znieczulenia ogólnego wykonuje się celem ułatwienia in­tubacji. Wskazania obejmują konieczność zabezpieczenia dróg oddecho­wych u pacjentów z pełnym żołądkiem, unikanie wzrostu ciśnienia śród czaszkowego podczas intubacji (ważne u pacjentów z urazami głowy oraz po udarach), zabezpieczenie dróg oddechowych i kontrolę pacjentów pod­dawanych niektórym zabiegom (obrazowanie TK lub MR) oraz usprawnia­nie wentylacji mechanicznej (tab.).

• Wykonać preoksygenację pacjenta. Założyć dostęp dożylny i podłączyć sprzęt monitorujący. Unikać wentylacji mechanicznej z użyciem maski twarzowej i worka z zastawką bezzwrotną, gdyż może to spowodować rozdęcie żołądka, co z kolei prowadzi do zwiększenia ryzyka zachły­śnięcia.

• Podać lidokainę (1,5 mg/kg m.c. i.v.) Przy urazie głowy może ona zmniejszyć wzrost ciśnienia śródczaszkowego wywołanego intubacją.

• Podać pancuronium (0,01 mg/kg m.c. i.v.; dawka prekuraryzująca) ce­lem zmniejszenia intensywności drżeń włókienkowych wywołanych po­daniem Sukcynylocholina Dawka prekuraryzująca może być pominię­ta, jeśli zamiast sukcynylocholiny zastosowany zostanie środek niede-polaryzujący.

• Podać atropinę 0,01 mg/kg m.c. i.v. celem zapobieżenia bradykardii.

• Podać tiopental sodu (4 mg/kg m.c. i.v.), aby wywołać znieczulenie ogólne. Środkiem alternatywnym jest midazolam (0,1 mg/kg m.c. i.v), ketamina (1-2 mg/kg m.c.) i diazepam (0,1-0,5 mg/kg m.c). Środek indukujący znieczulenie ogólne powinien zostać wybrany z uwzględ­nieniem działań ubocznych. Tiopental działa depresyjnie na mięsień sercowy i może obniżyć ciśnienie tętnicze. Ketamina podnosi ciśnienie śródczaszkowe, ale działa rozszerzająco na oskrzela i może być uży­teczna u pacjentów astmatycznych.

• Manewr Sellicka zmniejsza ryzyko aspiracji. Ucisk na chrząstkę można zwolnić po wypełnieniu mankietu uszczelniającego rurki dotchawiczej.

• Sukcynylocholina (środek depolaryzujący zwiotczający mięśnie szkie­letowe) podawana w dawce 1,5 mg/kg m.c. i.v. wywołuje zwiotczenie mięśni. Przeciwwskazania obejmują rany penetrujące gałki ocznej (z powodu zwiększania ciśnienia śródgałkowego), oparzenia, które zdarzyły się więcej niż 8 godz. wcześniej, rany miażdżone, hiperkalie-mię oraz niedobór pseudocholinesterazy.

• Po intubacji wypełnić mankiet rurki intubacyjnej, zwolnić ucisk na chrząstkę pierścieniowatą i sprawdzić położenie rurki dotchawiczej.

Uwaga: Podane kroki to tylko ogólne wytyczne. Każdy lekarz planujący szybką indukcję znieczulenia ogólnego powinien być zaznajomiony z wszystkimi stosowanymi lekami i technikami. Należy przygotować sprzęt do chirurgicznego zabezpieczenia dróg oddechowych na wypadek niemożliwości zaintubowania pacjenta.

Mnemoniczny sposób zapamiętania zasad szybkiej indukcji to PLATS:

1. Przygotowanie pacjenta, preoksygenacja i prekuraryzacja;

2. Lidokaina;

3. Atropina;

4. Trankwilizer (tiopental);

5. Sukcynylocholina i manewr Sellicka.

Tabela: Środki zwiotczające mięśnie szkieletowe

Nazwa leku	Dawka (mg/kg)	Początek działania	Czas działania	Zalety	Wady
sukcynylo­cholina	1,0-1,5	30-60 s	3-10 min	szybko występujące i krótkotrwałe działanie	wzrost ciśnienia śródgałko­wego i śródżołądkowego, drżenia pęczkowe, uwalnianie potasu
vecuronium	0,1-0,25	2-4 min	25-60 min	brak drżeń pęczkowych, nie powoduje wzrostu ciśnienia śródgałkowego i śródżołąd-kowego	długi czas budzenia przy dużych dawkach i w niewydolności nerek lub wątroby
pancuronium	0,1	1-5 min	30-90 min		może powodować tachykardię
atracurium	0,3-0,5	2-5 min	30 min	nie eliminowany przez nerki (zalecany u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek)	uwalnia histaminę, hipotensja, tachykardia