...................................................... ...................................................................

(Imię i nazwisko) (miejscowość, data)

......................................................

(adres)

......................................................

(kod, miejscowość)

tel. ................................................

.................................................................................

.................................................................................

(nazwa organu właściwego do wydania zezwolenia)

WNIOSEK

Wnoszę o wydanie zezwolenia na lokalizację zjazdu^*, przebudowę istniejącego zjazdu z drogi wojewódzkiej Nr ..................................... w miejscowości ........................................................ do nieruchomości, pól uprawnych tj. działki o nr. ewidencyjnym gruntów..................................................................................................

Oświadczam, że jestem właścicielem, użytkownikiem wieczystym, użytkownikiem, zarządcą, dzierżawcą/niepotrzebne skreślić/, przedmiotowej nieruchomości .................................................................................................................

Nieruchomość ta jest wykorzystywana na cele ...........................................

Po wybudowaniu, przebudowie zjazdu/niepotrzebne skreślić/ sposób wykorzystania nieruchomości nie ulegnie zmianie/niepotrzebne skreślić/, ulegnie zmianie polegającej na .................................................................................................................

Do niniejszego wniosku załączam:

1.kopię mapy zasadniczej (sytuacyjno-wysokościowej) dla danego terenu w skali

1:500 lub 1:1000

2.projekt zagospodarowania działki wraz z sposobem włączenia przedmiotowej

inwestycji do drogi

3.lokalizacje zjazdu według kilometrażu drogi wojewódzkiej

4.opłatę skarbową -........zł

5....................................................................................................................................^**.

..........................................................

(podpis wnioskodawcy)

* /niepotrzebne skreślić

** /zależnie od charakteru zamierzonej inwestycji, zarząd dróg może żądać dodatkowych dokumentów