WYKŁAD 1 - 20.10.2004

Podział diagnostyki.

1. Diagnostyka ogólna obejmuje :

1. naukę o podmiotowych i przedmiotowych objawach choroby

2. metodykę , trudności i znaczenie zbierania wywiadów i badania przedmiotowego ( fizycznego)

3. ogólne zasady rozpoznawania chorób, rozpoznania różnicowego i trudności ustalenia rozpoznania

4. wskazówki jak należy pisać historię choroby i prowadzić kartę gorączkową

2. Diagnostyka szczegółowa :

1. poszczególne choroby lub zespoły chorobowe, łącznie z ich określeniem, etiologią, patogenezą, objawami i wynikami i wynikami badań dodatkowych i przebiegiem klinicznym.

2. Diagnostyka chorób wewnętrznych, chirurgicznych, ginekologicznych , kardiologicznych

3. Diagnostyka różnicowania

1. ma na celu odróżnienie od siebie chorób o podobnym obrazie klinicznym

4. Diagnostyka fizyczna

1. posługuje się dla ustalenia rozpoznania metodami fizycznymi ( oglądanie obmacywanie, opukiwanie)

5. Diagnostyka laboratoryjna

1. hematologiczna, bakteriologiczna, gastroskopowa, rentgenowska i izotopowa

Rozpoznanie przy łóżku chorego.

• rozpoznanie oparte wyłącznie na zebraniu wywiadów i badań przedmiotowych niezależnie od tego czy mamy do czynienia z chorym leżącym czy z ambulatoryjnym. Diagnostyka oparta na pięciu zmysłach.

Rozpoznanie kliniczne.

• końcowy wniosek wynikający z dokonanych przez lekarza krytycznej oceny zebranych objawów subiektywnych i obiektywnych łącznie z nadaniem zespołowi tych objawów właściwej nazwy ( morbus, syndromia) - np. rozpoznanie anatomopatologiczne.

• 55% rozpoznań ustala się wyłącznie na podstawie pierwszego wrażenia, zmiany wyrazu twarzy chorych, oraz z danych zebranych w wywiadzie

• 20% na podstawie badania fizycznego

• 20% na podstawie badań dodatkowych

• 5% nie udaje ustalić się rozpoznania bez względu na to czy chorzy wyzdrowieli czy zmarli

Etapy badania chorego.

1. Wywiady (badanie podmiotowe)

2. Badanie przedmiotowe

1. wrażenie ogólne

2. oglądanie

3. obmacywanie

4. opukiwanie

5. osłuchiwanie

6. mierzenie

3. Badanie dodatkowe

1. nie inwazyjne

2. inwazyjne

Pierwszy kontakt z chorym.

1. Zaufanie

2. Wygląd

3. Sposób podejścia

4. Zachowanie się lekarza

5. Tajemnica lekarska

6. Sposób informowania chorego i jego rodzinę

Wywiady (anamnesis) - znaczenie dla rozpoznania

1. Dane personalne ( sposób zwracania się ): imię, nazwisko, wiek, zawód, stanowisko, pracownik fizyczny czy umysłowy,

2. Główne skargi - przyczyna zgłoszenia się do lekarza (wskazująca na uszkodzony narząd),

Wywiad: skąpy, lakoniczny, rozwlekły, drobiazgowy, typu ab ovo ( czyli od jajka do samego początku),

Wywiadem steruje lekarz zadając ukierunkowane pytania. Celem wywiadu jest uzyskanie uporządkowanych informacji.

3. Początek i rozwój choroby

1. czas wystąpienia

2. początek ( nagły czy powolny)

3. pora ( dnia, roku)

4. związek przyczynowy ( z czynnością, po posiłku)

5. okoliczności poprzedzające objawy

6. stosowane leczenie

7. dolegliwości z innych układów

4. Dolegliwości z innych układów (pokarmowy, moczowy, krążenia, oddechowy)

5. Przeszłość i tryb życia

1. choroby przebyte (choroby zakaźne lub nawracające)

2. choroby weneryczne, pobyty w szpitalu, operacje, leki, AIDS

3. wywiad rodzinny (choroby, przyczyny zgonów)

4. używki (alkohol, kawa, papierosy, narkotyki)

5. warunki bytowe mieszkaniowe

6. praca zawodowa (czynniki szkodliwe)

7. odżywianie ( częstość i rodzaj posiłków)

8. uprawianie sportów ( wyczynowy lub okazjonalny)

Badanie przedmiotowe.

1. Wrażenie ogólne ( stan psychiczny)

• prawidłowy, pobudzony, podniecony, pogłębiony, apatyczny, otępiały, zamroczony, bez kontaktu

• stan intelektualny - konieczność dostosowania się do poziomu chorego

Krótkotrwała utrata przytomności:

• omdlenie ( chwiejność naczynioruchowa układu krążenia)

• zespół MAS ( blok przedsionkowo komorowy, zespół chorej zatoki)

Długotrwała utrata przytomności - śpiączka

• śpiączka - całkowita niemożność wybudzenia chorego mimo stymulacji

• stupor - brak wyraźnej odpowiedzi lecz pod wpływem bodźców wzbudzenie chorego jest możliwe

• letarg - zaburzenie świadomości mniejszego stopnia - zmniejszone czuwanie, zamęt umysłowy, głęboka senność

• splątanie ( delirium) - spowodowane alkoholem, lekami, uszkodzeniem OUN

• otępienie ( demencja) - starcze, choroba Alzheimera

Badanie przedmiotowe

• *C-celebral ( zapalenie opon mózgowych, udar, krwiak)

• *O - overdoses ( narkotyki i leki)

• *M - metabolic (cukrzycowe hiper/hipoglikemia, mocznica, śpiączka wątrobowa)

• *A - alkohol

Oglądanie.

1. Pozycja ciała ( przymusowa, dobrowolna)

2. Chód ( ataktyczny, koszący, spastyczny, kaczkowaty)

3. Mowa ( wyraźna, skandowana, afazja, afonia)

4. Budowa ciała ( gigantyzm, nanosomia)

1. leptosomiczna ( prawidłowy wzrost i smukła sylwetka)

2. asteniczna ( drobna)

3. pykniczna ( średni wzrost, duży tułów, drobne kończyny)

4. atletyczna (typ mięśniowy)

5. dysplastyczna ( brak harmonii)

5. Odżywianie [ prawidłowe, nadwaga, otyłość ( nierównomierne rozłożenie tkanki tłuszczowej), niedowaga, wyniszczenie]

Otyłość - choroba przewlekła, bez tendencji do samoistnego ustępowania, w którym zespół objawów uwarunkowany jest czynnikami:

1. zewnętrznymi - nieprawidłowe żywienie ( nadprodukcja żywności), niska aktywność fizyczna, stresy, zaburzenia psychoemocjonalne

2. wewnętrzne - genetyczne, metaboliczne, regulacyjne, degeneracyjne

masa ciała (kg)

------------------- = BMI

wzrost² (m²)

BMI	% nadwagi	zaawansowanie choroby
25 - 29,9	+ 20 - 30	nadwaga
30 - 39,9	+ 30 - 80	otyłość
≥ 40	≥ 80	ciężka otyłość

Obwód talii jest markerem ilości tłuszczu trzewnego i ryzyka powikłania otyłości.

Kobiety	Mężczyźni
> 80 cm = wzrost ryzyka	94 cm = wzrost ryzyka
> 88 cm = problemy	100 cm = problemy

Oglądanie skóry:

• wygląd

• kolor, przebarwienie

• blizny, wykwity

• sinice

• obrzęki

• temperatura

• owłosienie

• węzły chłonne

Sinica ( syanosis) - wzrost ilości odtlenowanej Hb we krwi powyżej 5g%

1. granatowa

2. szara

3. blada

Sinica uogólniona występuje w

1. chorobach układu oddechowego

2. chorobach serca - niewydolność PK, zator płucny, wady serca

3. zatrucie tlenkiem węgla

Obrzęki (oedema) - wzrost ilości poza naczyniowego płynu poza komórką

1. w skórze i w tkance pod skórnej - ANASARCA

2. w narządach miąższowych ( przekrwienie, obrzmienie)

3. w jamach ciała ( opłucna, otrzewna, osierdzie)

• obrzęk uogólniony

• obrzęk miejscowy

Przyczyna obrzęków

1. wzrost ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach - niewydolność serca

2. niskie stężenie albumin ( niskie ciśnienie onkotyczne)

3. wzrost przepuszczalności naczyń ( zapalenie, alergia)

4. endokrynna - niedoczynność tarczycy

5. w chorobach nerek

6. głodowe

7. limfatyczne