OŚRODEK REHABILITACYJNO - EDUKACYJNO - WYCHOWAWCZY

W KONINIE

KWESTIONARIUSZ WYWIADU

IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA.............................................................................

ADRES....................................................................................................................

DATA WYWIADU.................................................................................................

I. INFORMACJE O RODZINIE.

1. Jaki jest stan Pani/Pana stan rodziny?

• Rodzina pełna, naturalna,

• Rozwiedzeni, separacja,

• Jedno z rodziców nie żyje, (które)....................................................................

• Rodzina zastępcza

2. Czy Pani / Pana dziecko ma rodzeństwo? Proszę podać płeć, wiek, imię.

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Jakie posiada Pani/ Pan wykształcenie?

Ojciec:

• Niepełne podstawowe,

• Podstawowe,

• Zawodowe,

• Średnie,

• Wyższe.

Matka:

• Niepełne podstawowe,

• Podstawowe,

• Zawodowe,

• Średnie,

• Wyższe.

4. Jak przedstawia się Pani / Pana sytuacja zawodowa?

Ojciec:

• Stała praca,

• Nie pracuje, (dlaczego?)..............................................................................

• Praca dorywcza.

Matka:

• Stała praca,

• Nie pracuje, (dlaczego?)................................................................................

• Praca dorywcza.

5. Jak przedstawiają się Pani/ Pana warunki mieszkaniowe?

• Bardzo dobre (komfortowe mieszkanie);

• Dobre (warunki mieszkaniowe zadawalające);

• Dostateczne (warunki mieszkaniowe nie w pełni zadawalające);

• Niedostateczne (rodzina żyje w złych warunkach mieszkaniowych)

6. Jak przedstawia się Pani / Pana sytuacja materialna?

• Bardzo dobra;

• Dobra

• Zadawalająca;

• Trudna;

• Bardzo trudna.

II. ROZWÓJ DZIECKA.

1. Przebieg ciąży matki..........................................................................................

2. Choroby matki w czasie ciąży:

• choroby wirusowe i bakteryjne.........................................................................

• choroby pasożytnicze........................................................................................

• zaburzenia krążenia..........................................................................................

• niedobory pokarmowe i witaminowe...............................................................

• konflikt serologiczny........................................................................................

• zaburzenia hormonalne.....................................................................................

3. Leki przyjmowane przez matkę w czasie ciąży..............................................

.................................................................................................................................

4. Przebieg porodu:

• w którym miesiącu?..........................................................................................

• normalny, powikłany, przedłużający się..........................................................

• cesarskie cięcie,

• nałożenie kleszczy,

• vacum extractum(próżniociąg),

• leki przyśpieszające poród...............................................................................

5. Stan dziecka po urodzeniu:

• waga urodzeniowa............................................................................................

• punktacja Apgar................................................................................................

• przedłużająca się żółtaczka

6. Choroby przebyte przez dziecko:

• infekcje wirusowe i bakteryjne (np. zapalenie opon mózgowych) przebiegające z wysoką temperaturą...............................................................

.........................................................................................................................

• zatrucia toksyczne.............................................................................................

• zaburzenia metabolizmu...................................................................................

• zaburzenia hormonalne.....................................................................................

• urazy głowy......................................................................................................

7. Rozpoznane schorzenie dziecka (proszę podać stopień, rodzaj, lokalizację)...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

8. Choroby współistniejące u dziecka.................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9. Dotychczasowe leczenie choroby podstawowej...............................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

10. Leki stosowane obecnie...................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................................

11. Rozumienie mowy biernej przez dziecko.

1. szuka wzrokiem źródła dźwięku.......................................................................

2. zna zabawy paluszkowe....................................................................................

3. spełnia proste polecenia, którym towarzyszą gesty...........................................

................................................................................................................................

4. wykonuje proste polecenia (daj, pokaż itp.).....................................................

5. identyfikuje rzeczy określone przez użytek ( np. pokaż co można zjeść).........

................................................................................................................................

6. wskazuje części ciała (jakie?)............................................................................

7. identyfikuje rzeczy na obrazku..........................................................................

8. skupia uwagę na obrazku...................................................................................

9. spełnia dwustopniowe polecenia.......................................................................

12. Posługiwanie się przez dziecko mową.

1. wydaje nieartykułowane dźwięki (głuży)..........................................................

2. śmieje się głośno................................................................................................

3. wydaje pojedyncze dźwięki...............................................................................

4. naśladuje dźwięki wydawane przez dorosłych (kaszel, kichanie , itp.)............

................................................................................................................................

5. naśladuje sylaby.................................................................................................

6. naśladuje głosy zwierząt....................................................................................

7. prosi jeść np. mlaskając.....................................................................................

8. wokalizuje dwa słowa........................................................................................

9. wokalizuje więcej niż dwa słowa......................................................................

10. używa znaczących gestów.................................................................................

11. używa około 10 słów.........................................................................................

12. prosi o coś nazywając .......................................................................................

13. odpowiada na pytanie „co to jest?”...................................................................

14. łączy dwa słowa.................................................................................................

15. nazywa przedmioty, które widzi........................................................................

16. mówi o sobie własnym imieniem......................................................................

17. rozumie proste pytanie i daje sensowne odpowiedzi.........................................

18. mówi o sobie „ja”..............................................................................................

19. mówi krótkimi zdaniami....................................................................................

20. pyta „dlaczego?”................................................................................................

21. używa zaimków osobowych..............................................................................

III. PIELĘGNACJA I OPIEKA NAD DZIECKIEM.

1. Ubieranie:

• samodzielnie,

• z pomocą..........................................................................................................

• nie uczestniczy.

2. Posiłki:

• karmione (łyżeczką, butelką)..........................................................................

• je z pomocą.....................................................................................................

• je samodzielnie...............................................................................................

• posługuje się sztućcami .................................................................................

• pije z kubka/butelki........................................................................................

3. Dziecko przyjmuje pokarmy: płynne, papkowate, stałe..................................

4. Jak często dziecko je i pije?...........................................................................

5. W jaki sposób komunikuje, że jest głodne lub spragnione?.......................... .................................................................................................................................

6. Trudności podczas jedzenia: krztusi się, nie gryzie, połyka w całości............

.................................................................................................................................

7. Większość czasu spędza na: dywan, wersalka, łóżeczko, chodak, krzesło, wózek, itp................................................................................................................

8. Najczęściej przebywa w pozycji.......................................................................

9. Sygnalizuje potrzeby fizjologiczne (przed, w trakcie, po, wcale)....................

10. Osoby zajmujące się dzieckiem......................................................................

11. Dziecko ma kontakt z wodą............................................................................

12. Czy są jakieś aktywności , które dziecko szczególnie lubi:

• ulubione przedmioty, którymi się zajmuje......................................................

• czy lubi wychodzić na spacery,.......................................................................

• co robi pozostawiony sam w pomieszczeniu,.................................................

• czy lubi słuchać muzyki (jaką, jak głośno, itp.),.............................................

................................................................................................................................

13. W jakiej pozycji dziecko lubi najbardziej przebywać:

• czy woli siedzieć, czy leżeć,...........................................................................

• czy lubi mieć coś przywieszone nad głową,...................................................

• czy dobrze znosi zmiany pozycji,...................................................................

• czy komunikuje chęć zmiany pozycji,............................................................

14. Jak dziecko reaguje na poszczególne osoby z otoczenia:

• czy odróżnia osoby bliskie i obce,...................................................................

• czy lubi spędzać czas sam, czy też woli być w towarzystwie innych osób,................................................................................................................

• ile czasu potrzebuje na zaakceptowanie nowej osoby,....................................

• jaka jest najlepsza forma kontaktu z dzieckiem,.............................................

................................................................................................................................

• w jakiej odległości od obcej osoby czuje się bezpiecznie,..............................

................................................................................................................................

0

6