Opisany w niniejszym protokole stan władania jest przedstawiony na ……………………………………..

arkuszach map ………………………………. oraz ……………… arkuszach szkiców polowych …………

……………………………………………………………………………………………………………………….

Czynności zakończono dnia ……………………………… 2011r.

Przedstawiciele ²) Geodeta

………………………………………………….. ………….………………………

(podpis) (podpis)

…………………………………………………..

(podpis)

…………………………………………………..

(podpis)

Podpisy innych osób obecnych przy czynnościach

ustalenia stanu władania gruntami:

……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

………………………, dnia ………………2011r.

(pieczęć właściwego urzędu)

Stwierdza się, że osoby wymienione w kol. 2 powyższego protokołu są uważane za osoby aktualnie władające gruntami na obszarze …………………………………………………………………………….

………………………………………

(podpis)

Dnia ……………………………… 2011r. Protokół zawiera stron: ……………

Prowadzący roboty:

…………………………………………

(podpis)

Uwagi kontrolującego: