Załącznik 2
OŚWIADCZENIE
dla celów ustalenia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego
osoby przebywającej na urlopie wychowawczym
(wypełnia ubezpieczony)
Nazwisko.................................................................................................................
Imię..........................................................................................................................
Data urodzenia...............................PESEL..............................................................
NIP.................................., seria i nr dok. tożsamości: dowód -paszport*/...............
Adres zamieszkania.................................................................................................
.................................................................................................................................
Oświadczam, że:
mam inny tytuł z którego jest opłacana składka na ubezpieczenie zdrowotne
Tak /Nie*/
jeśli tak podać jaki............................................................................................................
jeśli tak podać okres/y (od kiedy do kiedy)...................................................................
.........................................................................................................................................
O wszelkich zmianach w stosunku do danych zawartych w niniejszym oświadczeniu zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić płatnika składek .
............................................... ........................................................
(Data ) (Podpis)
(*) niepotrzebne skreślić
POUCZENIE
Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. nr 210, poz. 2135) obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają osoby korzystające z urlopu wychowawczego niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu.
Podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne osób przebywających na urlopach wychowawczych, podlegających ubezpieczeniu zdrowotnemu z tego tytułu stanowi kwota odpowiadająca wysokości świadczenia pielęgnacyjnego przysługującego na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych (tj. 420 zł).
Osoby korzystające z urlopu wychowawczego podlegają obowiązkowo ubezpieczeniu zdrowotnemu z tego tytułu wówczas, gdy nie mają (niezależnie od urlopu wychowawczego) innego tytułu, z którego obowiązkowo opłacana jest składka na ubezpieczenie zdrowotne.
Stosownie do art.66 ust.2 ustawy, status członka rodziny nie zwalnia osoby korzystającej z urlopu wychowawczego z obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego.
Inne tytuły rodzące obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego:
Obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają:
osoby spełniające warunki do objęcia ubezpieczeniem społecznym lub ubezpieczeniem społecznym rolników, które są:
pracownikami w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych,
rolnikami lub ich domownikami w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników,
osobami prowadzącymi działalność pozarolniczą lub osobami z nimi współpracującymi,
osobami wykonującymi pracę nakładczą,
osobami wykonującymi pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z przepisami Kodeksu cywilnego stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, lub osobami z nimi współpracującymi,
osobami duchownymi,
członkami rolniczych spółdzielni produkcyjnych, spółdzielni kółek rolniczych lub członkami ich rodzin,
osobami pobierającymi świadczenie socjalne wypłacane w okresie urlopu oraz osobami pobierającymi zasiłek socjalny wypłacany na czas przekwalifikowania zawodowego i poszukiwania nowego zatrudnienia, a także osobami pobierającymi wynagrodzenie przysługujące w okresie korzystania ze świadczenia górniczego albo w okresie korzystania ze stypendium na przekwalifikowanie, wynikające z odrębnych przepisów lub z układów zbiorowych pracy,
osobami pobierającymi świadczenie szkoleniowe wypłacane po ustaniu zatrudnienia,
żołnierze odbywający zasadniczą służbę wojskową, przeszkolenie wojskowe, ćwiczenia wojskowe, o ile nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia z innego tytułu, oraz pełniący służbę wojskową w razie ogłoszenia mobilizacji i w czasie wojny, a także kandydaci na żołnierzy zawodowych,
poborowi odbywający służbę zastępczą,
poborowi pełniący służbę w Policji, Straży Granicznej i Biurze Ochrony Rządu,
żołnierze zawodowi oraz żołnierze odbywający nadterminową zasadniczą służbę wojskową i służbę okresową,
policjanci,
funkcjonariusze Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego,
funkcjonariusze Agencji Wywiadu,
funkcjonariusze Biura Ochrony Rządu,
funkcjonariusze Straży Granicznej,
funkcjonariusze Służby Celnej,
funkcjonariusze Służby Więziennej
funkcjonariusze Państwowej Straży Pożarnej,
posłowie pobierający uposażenia poselskie, posłowie do Parlamentu Europejskiego wybrani w Rzeczypospolitej Polskiej, pobierający z tego tytułu uposażenie oraz senatorowie pobierający uposażenie senatorskie,
sędziowie i prokuratorzy,
osoby pobierające emeryturę lub rentę, osoby w stanie spoczynku pobierające uposażenie lub uposażenie rodzinne oraz osoby pobierające uposażenie po zwolnieniu ze służby lub świadczenie pieniężne o takim samym charakterze,
uczniowie oraz słuchacze zakładów kształcenia nauczycieli w rozumieniu przepisów o systemie oświaty niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,
dzieci przebywające w placówkach pełniących funkcje resocjalizacyjne, wychowawcze lub opiekuńcze lub w domach pomocy społecznej niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu ,
dzieci do czasu rozpoczęcia realizacji obowiązku szkolnego nieprzebywające w placówkach, o których mowa w pkt.18, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, z zastrzeżeniem art. 81 ust. 8 pkt 3.
studenci i uczestnicy studiów doktoranckich, niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, z wyłączeniem osób, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 1,
alumni wyższych seminariów duchownych i teologicznych, postulanci, nowicjusze i junioryści zakonów męskich i żeńskich i ich odpowiedników, z wyłączeniem osób, o których mowa w art.3 ust. 2 pkt 2,
słuchacze Krajowej Szkoły Administracji Publicznej,
osoby pobierające stypendium sportowe po ukończeniu 15 roku życia, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,
bezrobotni niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,
osoby pobierające zasiłek przedemerytalny lub świadczenie przedemerytalne oraz osoby nie pobierające zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego z przyczyn określonych w art. 27 ust. 1 pkt 3-6 i ust. 2 ustawy z 14 grudnia 1994 r. o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu (Dz.U. z 2003 r. nr 58, poz .514 z późn. zm.) niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,
osoby pobierające zasiłek stały z pomocy społecznej, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,
uchodźcy objęci indywidualnym programem integracji na podstawie przepisów o pomocy społecznej, niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,
osoby pobierające świadczenie pielęgnacyjne lub dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania przyznane na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,
osoby bezdomne wychodzące z bezdomności niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,
osoby objęte indywidualnym programem zatrudnienia socjalnego, niepodlegajace obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,
kombatanci i osoby represjonowane niepodlegający ubezpieczeniu społecznemu w Rzeczypospolitej Polskiej lub niepobierający emerytury lub renty,
osoby korzystające z urlopu wychowawczego niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,
osoby uprawnione do świadczeń alimentacyjnych na podstawie ugody sądowej lub prawomocnego orzeczenia sądu niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu,
rolnicy i ich domownicy, którzy nie podlegają ubezpieczeniu społecznemu rolników z mocy ustawy o ubezpieczeniu społecznym rolników niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie pkt. 1-33 i 35,
członkowie rad nadzorczych pobierający z tego tytułu świadczenie pieniężne.
Uwaga!
Zgodnie z art. 82 ust. 6 i 7 ustawy, w przypadku zbiegu tytułów do objęcia obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego, o którym mowa w art. 66 ust. 1, składka finansowana z budżetu państwa jest opłacana tylko wtedy, gdy nie ma innej podstawy do objęcia obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego. W takim przypadku ubezpieczony ma obowiązek poinformować płatnika składek o opłacaniu składek z innego tytułu do objęcia obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego.
W przypadku zbiegu tytułów do objęcia obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego, o którym mowa w art. 66 ust. 1, gdy w ramach każdego z tytułów składka finansowana jest z budżetu państwa, składka jest opłacana wyłącznie z tytułu, który powstał najwcześniej. Jeżeli tytuły powstały równocześnie, składka jest opłacana z pierwszego zgłoszonego tytułu do objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym.