Wykład 12

Schizofrenia i inne psychozy

„… jest całkiem możliwe, że schizofrenia jest wspólnym etapem końcowym kilku różnych chorób różniących się etiologią, przebiegiem oraz ostatecznym skutkiem” (APA, 1997) … złączonych „wspólnym etapem końcowym - uderzającą i niepowtarzalną utratą kontaktu z rzeczywistością, nazywaną często psychozą”

Psychoza

• Definicja:

• Zaburzenie psychiczne, w których przebiegu występują objawy psychotyczne (wytwórcze, pozytywne), głównie omamy, urojenia

• Rozpoznanie: nawet wtedy, gdy objawy psychotyczne występują krótko i przelotnie

• Typy psychoz:

• Schizofrenia

• Zaburzenie schizoafektywne

• Zaburzenie urojeniowe

• Ostre zaburzenie psychotyczne

• Zaburzenie psychotyczne spowodowane stanem somatycznym

• Zaburzenie psychotyczne wywołane substancjami psychoaktywnymi

• Zaburzenia, w których przebiegu mogą (ale nie muszą!) wystąpić objawy psychotyczne:

• Zaburzenia afektywne (np. w przebiegu depresji psychotycznej)

• Zaburzenia osobowości (np. osobowość paranoiczna, schizotypowa, borderline, histrioniczna) - objawy wytwórcze pojawiają się w wyniku silnego stresu

• Ostra reakcja na stres

Schizofrenia - historia pojęcia

• 1852 - belgijski psychiatra Benedict Morel: „démence précoce”; w 1896 - niemiecki psychiatra Emil Kraepelin: „dementia praecox” (= wczesne otępienie)

• 1911 - szwajcarski psychiatra Eugen Bleuler: „schizofrenia” („schizo” + „phren” = „rozszczepienie umysłu”)

Osiowe objawy schizofrenii

• zaburzenia asocjacji

• toku i treści myślenia

• „zgodności” czynności psychicznych (paratymia, paramimia, parafonia)

• zaburzenia afektu

• modulacji afektu

• uczuciowości wyższej

• ambiwalencja

• uczuć

• sądów (ambisentencja)

• dążeń (ambitendencja)

• autyzm

• brak syntonii z otoczeniem

• przewaga zainteresowań przeżyciami wewnętrznymi

Obraz kliniczny schizofrenii

• objawy negatywne (przejawy deficytu)

• zubożenie reakcji emocjonalnych, myślenia, aktywności, kontaktów społecznych

• niedostosowanie i spłycenie afektu (tzw. bladość afektu)

• niespójność (np. rozkojarzenie) myślenia

• zaniedbanie higieny osobistej, troski o wygląd zewnętrzny

• objawy pozytywne (coś nowego i „dziwacznego”)

• omamy

• urojenia

• dziwaczne wypowiedzi i zachowania (np. katatoniczne)

• inne

• lęk, apatia, anhedonia, bezsenność, zakłócenia uwagi, pamięci

ZESPÓŁ POZYTYWNY (Typ I)	ZESPÓŁ NEGATYWNY (Typ II)
- halucynacje - urojenia - błędne skojarzenia - dziwaczne zachowanie - niewielkie upośledzenie poznawcze - gwałtowny początek - zmienny przebieg Dobra reakcja na leki!	- spłycenie afektu - ubóstwo języka - aspołeczność - apatia - znaczące upośledzenie poznawcze - stopniowy, podstępny rozwój - charakter przewlekły Niepewna reakcja na leki!

Przebieg schiozfrenii

• Rozpowszechnienie: ok. 1% populacji

• to drugie zaburzenie (za zaburzeniem nastroju lub chorobami alkoholowymi), które staje się powodem hospitalizacji psychiatrycznej

• podobnie wśród kobiet i mężczyzn

• z podobną częstotliwością na całym świecie

• ale może występować rzadziej i mieć lżejszy przebieg w niewielkich społeczeństwach tradycyjnych (Allen, 1997)

• Początek: nie wcześniej, niż w 15-35 r. ż., zwykle pomiędzy 20-30 r. ż.

• ale mężczyźni najczęściej w wieku 15-24 lat

• a kobiety najczęściej w wieku 25-34 lat

• Fazy:

• 1. prodromalna (zwiastunowa) - nadwrażliwość na bodźce, niezwykłość w myśleniu i postępowaniu

• 2. ostra (właściwy epizod psychotyczny)

• 3. remisji (jednak w 60% są nawroty)

Przebieg schizofrenii

<obrazek>

Schizofrenia - kryteria diagnostyczne wg. ICD-10

Występowanie warunku 1 lub 2 przez większość czasu w okresie 1 miesiąca:

1. Co najmniej jedno z następujących:

• Echo myśli, nasyłanie czy odciąganie myśli lub odsłonięcie myśli

• Urojenia oddziaływania, wpływu, owładnięcia, spostrzeżenia urojeniowe

• Głosy komentujące czy dyskutujące, bądź wychodzące z wnętrza ciała

• Inne utrwalone urojenia o treści absurdalnej

2. Lub co najmniej dwa z następujących:

• Utrwalone omamy wszelkiej modalności, trwające co najmniej miesiąc, lub gdy towarzyszą im urojenia bez wyraźnej treści afektywnej, czy utrwalone myśli nadwartościowe

• Neologizmy, przerwy lub wstawki w toku myślenia, prowadzące do rozkojarzenia czy oderwanych wypowiedzi

• Zachowanie katatoniczne, jak pobudzenie, zastyganie czy giętkość woskowa, negatywizm, mutyzm i stupor

• Objawy negatywne: apatia, zubożenie wypowiedzi i spłycone albo niedostosowane reakcje emocjonalne nie są przejawem depresji czy leczenia neuroleptycznego)

Przesłanki wykluczające epizod maniakalny lub depresyjny, choroba mózgu, uzależnienie / odstawienie alkoholu, itp.)

Typy schizofrenii

• paranoidalna (ok. 65% rozpoznań z kręgu psychoz schizofenicznych)

• dominacja objawów pozytywnych

• rezydualna (ok. 18%)

• kiedyś wystąpił epizod psychotyczny z objawami pozytywnymi

• po jego ustąpieniu dominacja objawów rezydualnych (przewlekłych, nie-ostrych: np. wycofanie się z życia społecznego, spłycenie / niedostosowanie afektu, dziwaczność zachowania, rozkojarzenie, paralogiczność myślenia

• katatoniczna (ok. 2%)

• objawy katatoniczne (osłupienie, sztywność, zastyganie, podniecenie ruchowe)

• prosta (ok. 1%)

• dominacja objawów negatywnych

• zdezorganizowana (ok. 0,5%)

• dezorganizacja myślenia i reakcji uczuciowych

• brak lub słabe nasilenie objawów pozytywnych

• niezróżnicowana (ok. 1-10%)

• brak wyraźnego typu klinicznego, duża zmienność objawów

Zaburzenia należące do spektrum schizofrenii

• psychoza schizoafektywna

• Występują jednocześnie objawy zaburzeń afektywnych i schizofrenii

• depresja postschizofreniczna

• Nasilony zespół depresyjny po przebytym właśnie epizodzie schizofrenicznym

• Niektóre objawy schizofrenii jeszcze się utrzymują, ale chory odzyskuje krytyczne spojrzenie i powaga choroby dociera do jego świadomości

• zaburzenie schizotyopowe

• Objawy przypominają schizofreniczne, są przewlekłe, ale mają słabsze i zmienne nasilenie, bliższe są zaburzeniu osobowości

• Podwyższone ryzyko wystąpienia schizofrenii

• zaburzenie schiofrenopodobne

• Objawy takie same jak w schizofrenii, tylko krótszy czas trwania (niż 6 miesięcy)

• Podwyższone ryzyko wystąpienia schizofrenii

Historia trendów w wyjaśnianiu etiologii schizofrenii

• początek XX wieku - lata 40-te: czynniki biologiczne („choroba mózgu”)

• lata 40-70-te: czynniki psychospołeczne (głównie relacyjno-rodzinne)

• od lat 70-tych: czynniki biologiczne (np. zaburzenia równowagi chemicznej w mózgu)

• od lat 70-80-tych: czynniki biologiczne + podatność na stres (model schizofrenii odwołujący się do podatności na stres)

Wyjaśnienia psychospołeczne

psychodynamiczne

• brak gratyfikacji w relacjach z otoczeniem (opiekunem) skierowanie energii psychicznej dziecka na siebie nie podtrzymywanie kontaktu z rzeczywistością, zbyt słabe wykształcenie się mechanizmów obronnych ego (Freud, 1917)

• przewaga negatywnych reprezentacji psychicznych relacji nad pozytywnymi przewaga procesów rozszczepiennych nad integracyjnymi zakłócenia w procesie wykształcania się ego pierwotnego (Kernberg, 1968)

interrelacyjne (komunikacyjne, systemowe)

• przekazywanie dziecku wzajemnie sprzecznych komunikatów niezdolność do rozumienia świata brak zaufania do świata, rozwój specyficznych (schizofrenicznych) formy interpretacji sytuacji społecznych (Bateson i in., 1963)

• fuzja dziecka z rodzicem zbyt słabe wyodrębnienie „ja” z rodziny pochodzenia” słabe zróżnicowanie „ja” (wyodrębnienie systemu intelektualnego i emocjonalnego dziecka) coraz słabsze zróżnicowanie „ja” w kolejnym pokoleniu (Bowen, 1977)

humanistyczno-egzystencjalne

• ingerencja rodziny w sposób przeżywania dziecka traktowanie świata i ludzi jako zagrażających zbyt silne wykształcenie się „ja fałszywego” i zbyt słabe „ja prawdziwego” (wycofanego w świat fantazji) lęk przed „nie-istnieniem” desperacka próba odzyskania własnej podmiotowości (stan schizofrenii) (Laing, 1967).

poznawcze

• brak wystarczającej ochrony dziecka przed przeciążeniem informacyjnym przeciążenie informacyjne uszkodzenie filtru poznawczego wykształcenie się nieprawidłowego pojęciowego modelu świata i siebie (Shapiro, 1978; Frith, 1979)

Wyjaśnienie biochemiczne

Hipoteza dopaminowa

• objawy schizofrenii wywołuje brak równowagi w zakresie jednego z neurotransmiterów - dopaminy

• osoby chore na schizofrenię w niektórych obszarach mózgu dysponują nadmiarem dopaminy

• choć nie ulega wątpliwości znaczenie dopaminy w powstawaniu schizofrenii, mechanizm tego procesu nie został do końca wyjaśniony

Neurotransmisja

<obrazek>

Wyjaśnienia genetyczne

Związek pokrewieństwa	Prawdopodobieństwo zachorowania
Żadnego chorego bliskiego	1%
Chory wujek lub ciocia	3%
Chory rodzic lub rodzeństwo	5-10%
Oboje rodzice chorzy	15-20%
Chory bliźniak (dwujajowy)	5-10%
Chory bliźniak (jednojajowy)	25-45%

Wyjaśnienia genetyczne, cd.

• Ale…

• nie u wszystkich bliźniaków jednojajowych schizofrenia pojawiła się w tym samym czasie (same geny nie dają możliwości przewidywania choroby)

• nie udało się odnaleźć określonego wzorca dziedziczenia (być może istotną rolę odgrywa kombinacja różnych genów)

• istnieje wiele rodzin, gdzie odnotowano tylko jeden przypadek schizofrenii

• istnieje wiele innych czynników ryzyka (np. grypa u matki w okresie ciąży albo komplikacje w trakcie porodu)

• Zatem:

• => generalnie przyczyny schizofrenii nie są znane

• => ewidentny jest czynnik biologiczny

• => schizofrenia może mieć wiele przyczyn

Model uwarunkowań schizofrenii odwołujący się do podatności na stres

Wrażliwość biologiczna stres strategie radzenia sobie

Symptomy schizofrenii

Model uwarunkowań schizofrenii odwołujący się do podatności na stres, c.d.

• Wrażliwość biologiczna

• brak równowagi chemicznej w mózgu

• spowodowany czynnikami genetycznymi

• wystawieniem we wczesnym okresie życia na biologiczne czynniki ryzyka (infekcje, komplikacje poporodowe)

• Stres

• znaczące wydarzenia życiowe

• życie w środowisku o dużym potencjale konfliktów i krytycyzmu, napięcia między chorym a członkami rodziny

• nadmierne wymagania ze strony otoczenia

• brak wystarczającej organizacji życia

• Umiejętność radzenia sobie

• zdolność pacjenta do efektywnego opanowywania stresu i tym samym - do redukowania jego negatywnego wpływu (np. umiejętności społeczne, umiejętność relaksowania się)

Leczenie / zapobieganie nawrotom

• Redukcja wrażliwości biologicznej

• głównie neuroleptyki - ograniczają natężenie objawów pozytywnych choroby oraz niebezpieczeństwo nawrotów

• regularna kontrola symptomów w celu dopasowania farmakologicznego do ewentualnych zmian

• ograniczenie nadużywania środków chemicznych

• Redukcja stresu pochodzącego ze środowiska

• poszukiwanie równowagi pomiędzy niedostateczną a nadmierną stymulacją w otoczeniu osoby chorej

• psychoterapia rodzinna (zmniejszenie nadmiernego poziomu ekspresji emocji, tworzenie wspierającego środowiska rodzinnego)

• zapewnienie więzi społecznych (psychiatria środowiskowa)

• Udoskonalanie umiejętności radzenia sobie z różnymi sytuacjami

• psychoterapia podtrzymująca (uczenie umiejętności społecznych, technik redukowania stresu, pomoc w przyswojeniu efektywnych strategii radzenia sobie z uporczywymi symptomami, „polityka żetonowa”- nagradzanie przejawów aktywności i zainteresowań społecznych pacjenta)

• terapia wglądowa raczej nie wskazana ze względu na „kruchość ego”

Skuteczność leczenia

• pełna remisja 15 -25%

• korzystne wyniki leczenia 30 - 35%

• stan przewlekły 40%

• stan przewlekły z postępującym deficytem 10%

Czynniki pomyślnego rokowania

• dobre przystosowanie społeczne i zawodowe przed chorobą (zwłaszcza: posiadanie pracy, wykształcenia, pozostawanie w związku małżeńskim)

• nagły początek zaburzenia

• wyraźne czynniki wyzwalające chorobę

• wystąpienie choroby w późniejszym wieku (po 30 r. ż.)

• krótki przebieg aktywnej fazy zaburzenia

• przewaga objawów pozytywnych nad negatywnymi

• głęboka remisja po pierwszym epizodzie psychotycznym

• brak krewnych z rozpoznaniem schizofrenii

• niski poziom napięć emocjonalnych w aktualnej rodzinie

• brak objawów uszkodzenia CUN

Inne zaburzenia psychotyczne

• Zaburzenie schizoafektywne (objawy schizofrenii i psychozy afektywnej - szczególnie depresji; przeważają objawy schizofrenii, rokowanie bardziej pomyślne niż w schizofrenii, ale mniej pomyślne, niż w psychozie afektywnej)

• Ostre zaburzenie psychotyczne (1 dzień - 1 miesiąc, pojawia się nagle, bez objawów zapowiadających)

• Zaburzenie psychotyczne spowodowane stanem somatycznym (przy np. niektórych zaburzeniach hormonalnych, neurologicznych)

• Zaburzenie psychotyczne wywołane substancjami psychoaktywnymi (po nadużyciu - a u osób uzależnionych po odstawieniu środków)

Inne zaburzenia psychotyczne, c.d.

• Zaburzenie urojeniowe

• objawy

• występowanie jednego sądu urojeniowego lub usystematyzowanych urojeń o określonej treści (prześladowczej, niewierności partnerskiej, wielkościowej, hipochondrycznej, erotycznej)

• system urojeniowy jest względnie spójny, mało dziwaczny

• wygórowane poczucie znaczenia i roli własnej osoby,

• nie występują: spłycenie czy niedostosowanie afektu, wyraźniejsze doznania omamowe

• osoba często sprawnie wykonuje swoje obowiązki (np. w pracy) ale często dochodzi do izolacji społecznej

• etiologia: w znacznej mierze psychospołeczna - brak „podstawowego zaufania do otoczenia” / okres dzieciństwa spędzony w atmosferze permanentnego poczucia zagrożenia

• czynniki ryzyka: upośledzenie wzroku lub słuchu, izolacja społeczna, niedawna emigracja, podeszły wiek

• leczenie: bardzo trudne, psychoterapia indywidualna

Etapy rozwoju myślenia paranoicznego

• podejrzliwość (człowiek nie wierzy w uczciwe pobudki działania innych, boi się wykorzystania, zachowuje czujność)

• myślenie projekcyjne (wybiórczo obserwuje działania innych, utwierdza się we własnych podejrzeniach i obwinia innych za swoje porażki)

• wrogość (reaguje na rzekome zniewagi i prześladowania złością, wrogością i coraz większą podejrzliwością)

• paranoiczna iluminacja („WSZYSTKO STAJE SIĘ JASNE!” - rozumie wreszcie, co się dzieje)

• urojenia (żywi urojenia prześladowcze, które: zawierają ziarno prawdy”; są a) przedstawiane w logiczny, przekonywujący sposób; b) w miarę upływu czasu mogą się rozrastać o nowe dziedziny i ludzi „działających przeciwko”; bądź też c) potwierdzać własną niezwykłość i prowadzić do urojeń wielkościowych)