Temat 14.

LEKI WPŁYWAJĄCE NA UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY.

Leki stosowane w chorobie niedokrwiennej serca. Leczenie napadów dusznicy bolesnej.

DUSZNICA BOLESNA

Wyróżnia się 3 postacie kliniczne tej choroby:

• wysiłkową świeżą, stabil­ną lub zaostrzoną;

• spontaniczną, zwaną też odmianą Prinzmetala;

• nie­stabilną.

Najczęstszą jej przyczyną są zmiany miażdżycowe w naczyniach wień­cowych, upośledzające przepływ przez nie krwi.

Rzadziej przyczyną napadów dusznicy bolesnej są skurcze naczyń wieńcowych, bez zmian miażdżycowych, występujące w odmianie, spon­tanicznej, tłumaczone przez zwiększone wytwarzanie tromboksanu A, lub leukotrienów. Wymienione eikozanoidy silnie kurczą naczynia wień­cowe.

Głównym objawem podmiotowym dusznicy bolesnej jest ból za most­kiem, odczuwany jako ucisk, pieczenie, palenie, promieniujący do koń­czyn górnych, łopatek lub żuchwy, występujący zwykle po wysiłku fi­zycznym lub umysłowym. Przyczyną występowania bólów dławicowych jest zaburzenie równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem serca na tlen i związki energetyczne a dostarczaniem tych substancji z krwią prze­pływającą przez naczynia wieńcowe.

W dusznicy bolesnej stabilnej liczba napadów bólowych, ich charak­ter oraz okoliczności, które są ich przyczyną są podobne, utrzymują się miesiącami lub latami.

Nagłe nasilenie się bólów dławicowych, częstości ich występowania oraz przedłużenie ich trwania oznacza przejście w fazę niestabilną, gro­żącą dokonaniem się zawału. Leczenie tej postaci dusznicy bolesnej jest takie same, jakie prowadzi się u chorych z zawałem mięśnia ser­cowego.

Bóle dławicowe występujące w dusznicy spontanicznej (odmianie Prinzmetala) nie są związane z wysiłkiem, często występują w czasie snu.

Celem farmakoterapii dusznicy bolesnej jest:

a) zmniejszenie obciążenia serca przez zmniejszenie oporu naczyń ob­wodowych, co hamuje napływ krwi do serca,

b) zmniejszenie pracy serca przez zahamowanie czynności układu adrenergicznego w mięśniu sercowym,

c) zwiększenie przepływu wieńcowego.

W leczeniu dusznicy bolesnej stosuje się następujące grupy leków:

azotany, leki β-adrenolityczne, leki blokujące kanały wapniowe, pochod­ne sydnoiminy.

Azotany wskutek ich silnego działania rozszerzającego naczynia tętni­cze, a szczególnie żylne, powodują przerwanie bólów dławicowych i za­pobiegają tym bólom. Dzięki temu zmniejsza się obciążenie mechanicz­ne serca, a zatem jego zapotrzebowanie na tlen i substraty energetyczne. Działanie rozszerzające azotanów na naczynia wieńcowe nie ma zna­czenia w znoszeniu napadów dusznicy bolesnej wysiłkowej, natomiast odgrywa istotną rolę w przerywaniu napadów dusznicy spontanicznej Prinzmetala.

Azotany rozszerzają również mięśnie gładkie oskrzeli, dróg żółciowych i moczowych, mięśnie gładkie żołądka f jelit, mięśnie macicy i wszy­stkie zwieracze. Są więc skuteczne także w przerywaniu napadów kolki jelitowej, wątrobowej lub nerkowej.

Azotany rozszerzają mięśnie gładkie dlatego, że powstający z nich tlenek azotu zwiększa w tych mięśniach wytwarzanie cGMP, który po­woduje defosforylację lekkich łańcuchów miozyny, a w konsekwencji zahamowanie czynności skurczowej mięśni gładkich. W czasie tego pro­cesu dochodzi do utlenienia grup sulfhydrylowych w mięśniach gład­kich, które są prawdopodobnie receptorem dla azotanów.

W czasie długotrwałego stosowania azotanów dochodzi do wystąpie­nia tolerancji na ich działanie, a więc do zmniejszenia działania rozsze­rzającego naczynia krwionośne. Zjawisko to zależy od zmniejszenia licz­by grup sulfhydrylowych w mięśniach gładkich. Dlatego ostatnio za­czyna się zalecać w długotrwałym leczeniu za pomocą azotanów poda­wanie 2 ich dawek na dobę — rano i w południe. Dzięki długiej przer­wie w działaniu azotanów w ciągu nocy, unika się wystąpienia toleran­cji na te leki.

Występowanie tolerancji na azo­tany wskazuje również na to, że nie wolno ich nagle odstawić, gdy by­ły długo stosowane. Nagłe przerwanie ich podawania zagraża bowiem gwałtownym pogorszeniem przebiegu choroby niedokrwiennej serca, a nawet wystąpieniem zawału mięśnia sercowego.

Działania niepożądane azotanów występują szczególnie w początko­wym okresie ich podawania. Są to: nagłe zaczerwienienie skóry twarzy i szyi, z towarzyszącym uczuciem gorąca w tych okolicach, bóle głowy spowodowane rozszerzeniem naczyń mózgowych, omdlenia. Na począt­ku leczenia nie należy stosować dużych dawek azotanów, gdyż wywo­łując znaczne obniżenie ciśnienia krwi wyzwalają one silne odruchowe pobudzenie układu adrenergicznego, a w konsekwencji zwiększenie zu­życia tlenu i nasilenie objawów choroby wieńcowej, wystąpienie zawału mięśnia sercowego lub migotania komór.

Nitrogliceryna (Nitrobid, Nitro Mack, Nitro Pohl, Nitrostat). Stosowa­na od ponad 100 lat jest jednym z najważniejszych leków używanych w leczeniu dusznicy bolesnej.

W dusznicy bolesnej niestabilnej i w zawale mięśnia sercowego stosuje się ją we wlewie dożylnym w przeciętnych dawkach 0,75 — 3 mg/h wyłącznie w warunkach klinicznych pod stałą kontrolą ciśnienia krwi i zapisu EKG. Wykazano bowiem, że podawanie nitrogliceryny w ten spo­sób, oprócz jej działania opisanego powyżej, zmniejsza strefę martwicy w zawale mięśnia sercowego oraz działa słabo inotropowo dodatnio oraz przeciwarytmicznie.

W napadach dusznicy bolesnej stosuje się ją jako lek z wyboru po­dawany podjęzykowo w dawce 0,5 mg, przerywający napad po l — 3 min. W ciągu 15 min chory może zażyć podjęzykowo maksymalnie l mg lę­ku. W ten sposób podaje się nitroglicerynę także w napadach kolki, w zatruciu kokainą oraz lekami pobudzającymi receptory α₁-adrenergiczne.

W zapobieganiu napadom dusznicy bolesnej stosuje się preparaty ni­trogliceryny o przedłużonym działaniu (Sustac mite lub forte), zawiera­jące odpowiednio 2,6 lub 6,5 mg nitrogliceryny, podawane doustnie przeciętnie co 4 — 6 h lub 2% maść nitroglicerynową — Nitrocard do podawania zewnętrznego na mostek lub plastry nakładane na mostek (Nitroderm TTS), z których uwalniająca się nitrogliceryna działa 12 —24 h.

Diazotan izosorbitolu. Ma takie same działanie i zastosowanie jak ni­trogliceryna. Występuje w postaci licznych preparatów, przeznaczonych do stosowania w różny sposób, działających różnie długo.

Dożylnie stosuje się Isoket w postaci wlewów, rozpoczynając zwykle od dawki 2 mg/h, a następnie, w zależności od stanu chorego, w daw­kach 5 — 10 mg/h.

W celu przerwania napadów dławicowych stosuje się go podjęzykowo 5 — 10 mg (Sorbonit tabl. 10 mg, Isoket — aerozol, Iso Mack — aerozol). Zapobiegawczo podaje się doustnie Sorbonit 10 mg co 4 — 6 h oraz, lepsze od niego, preparaty o przedłużonym działaniu w dawkach 20 — 60 mg, najlepiej w 2 dawkach podzielonych, rano i wczesnym po­południem, m.in.: Cardonit prolongatum tabl.: Isodinit 40 mg; Isodinit tabl. 20 mg; Isoket tabl. 20 -mg, 40 mg, 60 mg; Iso Mack kaps. 20 mg, 40 mg, 60 mg; Iso-Puren tabl. 20 mg; Maycor kaps. 20, 40, 60 mg.

LEKI β- ADRENOLITYCZNE

Zmniejszają częstość i nasilenie bólu dławicowego u chorych z dusznicą bolesną wysiłkową. Stosuje się je w tej postaci choroby niedokrwiennej serca zapobiegawczo doustnie, a w dusznicy niestabilnej i zawale mię­śnia sercowego dożylnie. Nie przerywają bólu dławicowego w dusznicy bolesnej spontanicznej, a nawet mogą go nasilać, gdyż nie hamują dzia­łania skurczowego noradrenaliny i adrenaliny na naczynia obwodowe i wieńcowe. Zwiększając opór naczyniowy nasilają ból dławicowy, wy­wołany skurczem naczyń wieńcowych, który jest przyczyną napadu du­sznicowego w odmianie spontanicznej (Prinzmetala) tej choroby.

Mechanizm działania leków ß-adrenolitycznych w chorobie niedokrwiennej serca polega na tym, że znosząc działanie amin katecholowych na serce zmniejszają częstość jego skurczów przez zmniejszenie częstotliwości powstawania impulsów w węźle zatokowym (nadawcy rytmu), a działając ujemnie inotropowo zmniejszają objętość wyrzuto­wą serca. Zjawiska te istotnie zmniejszają zapotrzebowanie serca na tlen. W ciągu ostatnich 20 lat udowodniono, że podawanie tych leków, przez rok lub więcej, chorym po przebyciu zawału mięśnia sercowego zmniej­szyło ich umieralność z powodu nagłej śmierci lub ponownego zawału o 25%.

Działanie za­pobiegające zawałom mięśnia sercowego przez te leki tłumaczy się nie tylko opisanymi powyżej ich działaniami farmakologicznymi, lecz także hamowaniem przez nie agregacji płytek krwi, zmniejszeniem wytwarza­nia reniny oraz działaniem hipotensyjnym.

Swoiste leki β-adrenolityczne działają głównie na serce, są więc po­zbawione wielu działań niepożądanych, które wywołują leki o nieswoistym działaniu. Niemniej po dużych dawkach, nawet leków β-adrenolitycznych działających wybiórczo, te działania niepożądane mogą również wystąpić.

Niektóre z omawianych leków obu grup, oprócz zasadniczego działa­nia β-adrenolitycznego, mogą wywierać także działanie błonowe (chinidynopodobne), powodując silny wpływ inotropowy ujemny, wyraźne działanie przeciwarytmiczne lub mogą mieć aktywność wewnętrzną, powodującą słabe działanie pobudzające receptory β-adrenergiczne. Le­ki działające błonowe i mające także aktywność wewnętrzną są bezpieczniejsze, gdyż nie wywierają silnego działania inotropowego ujem­nego grożącego powstaniem niewydolności serca.

Nieswoiste leki β - adrenolityczne

Propranolol. Jest to najstarszy z tej grupy leków i najlepiej opisany. Działa błonowo, nie ma aktywności wewnętrznej. Dzięki temu zwalnia czynność serca, zmniejsza jego objętość wyrzutową, przedłużając czas jego skurczu oraz, na skutek działania błonowego, zmniejsza kurczliwość mięśnia sercowego, dlatego jest przeciwwskazany u chorych z nie­wydolnością serca lub będących na granicy tej wydolności. Wszystkie te działania wyraźnie zmniejszają zapotrzebowanie serca na tlen, po­wodują spadek ciśnienia krwi, powodują działanie przeciwarytmiczne zarówno w niemiarowościach pochodzenia nadkomorowego, jak też i ko­morowych będących częstym powikłaniem choroby niedokrwiennej ser­ca.

Ze względu na znaczną biotransformację leku w wątrobie, zachodzą­cą w różnym stopniu u poszczególnych chorych, dawkowanie propranololu musi być dobierane indywidualnie. Dożylnie podaje się go w du­sznicy bolesnej niestabilnej i w zawale mięśnia sercowego w dawce po­czątkowej 0,5 — l mg w ciągu 2 — 3 min co 5 — 10 min, nie przekra­czając dawki 0,1 mg/kg m.c. na 24 h.

Leczenie doustne rozpoczyna się od dawki 10 mg co 6 h, którą stop­niowo się zwiększa, zwykle o 10 mg co 6 — 8 h, dochodząc w razie po­trzeby do dawek 160 — 240 mg/24 h.

Po dłuższym stosowaniu propranololu i wszystkich poniżej opisanych leków β-adrenolitycznych występuje zwiększenie wrażliwości recepto­rów adrenergicznych na aminy katecholowe i dlatego nie wolno nagle przerywać leczenia tymi lekami. Grozi to gwałtownym zaostrzeniem ob­jawów dusznicy bolesnej lub wystąpieniem zawału mięśnia sercowego. O fakcie tym należy pamiętać w razie konieczności leczenia operacyj­nego chorego, będącego pod wpływem leków β-adrenolitycznych. Zale­ca się w tej sytuacji zmniejszenie dawki stosowanego leku krótko przed znieczuleniem ogólnym i operacją, a następnie powrót do pierwotnej dawki po ustąpieniu działania leków znieczulających.

Preparat propranololu o przedłużonym działaniu, Dociton retard, po­daje się doustnie w dawce 80 mg lub 160 mg raz na dobę.

Oksprenolol. Podobnie jak propranolol działa błonowo, lecz w przeci­wieństwie do niego ma aktywność wewnętrzną. Jest więc bezpieczniej­szy u chorych z chorobą niedokrwienną i towarzyszącą niewydolnością serca.

Dożylnie podaje się preparat Trasicor w powolnym wstrzyknięciu w dawce l — 2 mg. W długotrwałym leczeniu stosuje się doustnie pre­parat Coretal 40 — 160 mg/24 h w 3 — 4 dawkach podzielonych lub jednorazowo doustnie 160 mg/24 h (preparat o przedłużonym działaniu Slow-Trasicor).

Pindolol (Visken). Poraża receptory β-adrenergiczne 5 — 30 razy sil­niej niż propranolol. Ma aktywność wewnętrzną, nie wywiera działania błonowego. Dlatego jest szczególnie wskazany u chorych ze zmniejszoną wydolnością serca lub bradykardią.

Leczenie dożylne rozpoczyna się od dawki 0,4 mg, powtarzanej w ra­zie potrzeby co 20 min po 0,2 mg, nie przekraczając dawki całkowitej l — 2 mg. W leczeniu długotrwałym podaje się doustnie 15 — 45 mg/ /24 h w 3 dawkach podzielonych.

Sotalol. Jest pozbawiony zarówno działania błonowego, jak też i aktyw­ności wewnętrznej. Stosowany dożylnie (Sotacor, Sotalex) w powolnym wstrzyknięciu, przeciętnie w dawce jednorazowej 20 mg; w razie po­trzeby po 20 — 30 min następne 10 mg.

W leczeniu długotrwałym stosuje się przeciętnie 240 — 480 mg/24 h w 3 — 4 dawkach podzielonych.

Swoiste leki β-adrenolityczne

Metoprolol. Działając swoiście β₁-adrenolitycznie ma także działanie bło­nowe. Nie ma aktywności wewnętrznej.

Stosowany dożylnie (Lopressor) przeciętnie jednorazowo w dawce 5 mg. Dawkę tę można powtórzyć 2-krotnie co 5 min. Doustnie podaje się 100 — 300 mg/24 h w 2 — 3 dawkach podzielonych. Postać leku o przedłużonym działaniu (Beloc-Duriles, Lopressor retard, Prelis, Seloken retard) jest stosowana jednorazowo 100 — 200 mg/24 h [14, 15].

Atenolol (Tenormin). Nie ma działania błonowego ani też pobudzają­cego receptory β₁-adrenergiczne. Stosuje się go przeciętnie w dawce 100 mg /24 h jednorazowo lub w 2 dawkach podzielonych.

Acebutolol (Sectral, Prent). Ma działanie błonowe oraz częściowo agonistyczne. Działa 12 - 24 h. Stosuje się go dożylnie, przeciętnie w dawce 25 mg we wstrzyknięciu trwającym 3 — 5 min lub we wlewie trwającym l h, lub doustnie 200 — 300 mg/24 h jednorazowo lub w 2 dawkach podzielonych.

Esmolol. Jest swoistym lekiem (3-adrenolitycznym o bardzo krótkim działaniu, stosowanym w dusznicy bolesnej niestabilnej, zawale mięśnia sercowego oraz arytmiach nadkomorowych i komorowych w przecięt­nych dawkach 50 — 200 ^ig/kg m.c. na min we wlewie dożylnym trwa­jącym przeciętnie 30 min [12].

LEKI PORAŻAJĄCE RÓWNOCZEŚNIE RECEPTORY α l β - ADRENERGICZNE

Wyłączne zablokowanie receptorów β-adrenergicznych wywołuje, na sku­tek przewagi funkcjonalnej receptorów α-adrenergicznych, zwiększenie oporu naczyń obwodowych, zmniejszenie przepływu wieńcowego, które odruchowo przyspiesza czynność serca i zwiększa znacznie zużycie tle­nu. Oczywiście wymienione zjawiska są niepożądane w chorobie nie­dokrwiennej serca, dlatego leki blokujące równocześnie oba typy re­ceptorów adrenergicznych są bezpieczniejsze.

Labetalol (Trandate). Jest obecnie najczęściej używanym lekiem tej grupy. Poraża swoiście receptory α₁-adrenergiczne oraz nieswoiście re­ceptory β-adrenergiczne. Stosunek jego działania blokującego recepto­ry α/β wynosi po doustnym podaniu leku l : 3, a po stosowaniu dożyl­nym l : 7.

Lek ten zapobiega powstawaniu bólów dusznicowych i niemiarowości w chorobie niedokrwiennej serca, gdyż zmniejsza częstość jego skurczów, opór naczyń obwodowych i wieńcowych, ciśnienie krwi obwodowe oraz w komorze lewej serca. Znacznie zmniejsza zapotrzebowanie serca na tlen.

Nie powoduje zaburzeń metabolicznych, neurohormonalnych i hema­tologicznych obserwowanych po stosowaniu leków β-adrenolitycznych.

Wywołuje on natomiast następujące objawy niepożądane: osłabienie, bóle głowy, nudności, bóle w nadbrzuszu, gwałtowny spadek ciśnienia krwi. Po kilkutygodniowym stosowaniu labetalolu może wystąpić go­rączka. Pojawia się ona rzadko i ustępuje po odstawieniu leku.

Labetalol podaje się dożylnie w przeciętnej dawce l mg/kg m.c. bez­pośrednio lub we wlewie dożylnym w objętości 150 — 200 ml 5% roz­tworu glukozy. W leczeniu długotrwałym stosuje się w dawce 200 mg co 12 h.

LEKI BLOKUJĄCE KANAŁY WAPNIOWE

Leki te, zmniejszając ilość wolnych jonów wapniowych w komórkach, przez zmniejszenie ich napływu z płynu pozakomórkowego oraz ich uwalniania z organelli komórkowych, powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych oraz zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego.

Nifedypina (Adalat, Cordipin, Corinfar, Cordafen). Jest to pochodna dihydropirydyny. Jej główne działanie lecznicze polega na rozszerzaniu tętnic obwodowych, co powoduje zmniejszenie obciążenia mechaniczne­go serca. Nie wpływa natomiast bezpośrednio na siłę skurczu serca, ani też na jego układ przewodzący. Dawki nifedypiny, wywołujące znacz­ny spadek ciśnienia krwi, wywołują odruchowe pobudzenie układu adrenergicznego, charakteryzujące się tachykardią i skurczem naczyń krwionośnych, prowadzące do zwiększonego zapotrzebowania serca na tlen. Dlatego, aby uniknąć tego działania, które może spowodować na­silenie dusznicy bolesnej, leczenie nifedypiną należy rozpoczynać od ma­łych dawek, stopniowo je zwiększając do dawki maksymalnej, która u chorego nie wywołuje zbyt dużego spadku ciśnienia krwi. W razie zaostrzenia objawów dusznicy bolesnej podczas leczenia nifedypiną, nale­ży podać jeden z leków β-adrenolitycznych, gdyż znoszą one odrucho­we pobudzenie adrenergiczne mięśnia sercowego.

Działania niepożądane. W czasie leczenia nifedypiną u 20% chorych występuje zbyt silne działanie rozszerzające naczynia krwiono­śne, charakteryzujące się obrzękiem i uczuciem ciepła w obrębie koń­czyn, zaczerwienieniem skóry, zaburzeniami czucia palców. Działanie to ustępuje w czasie leczenia na skutek wytwarzania się stopniowej tole­rancji. Rzadziej występują nudności, wymioty i działanie hamujące na ośrodkowy układ nerwowy, spowodowane nie tylko blokowaniem kana­łów wapniowych, lecz także potęgowaniem przez nifedypinę działania endogennej adenozyny.

W stanach naglących, a więc w dusznicy niestabilnej lub w zawale mięśnia sercowego, nifedypinę podaje się podjęzykowo. W leczeniu dłu­gotrwałym podaje się ją doustnie.

Dawkowanie. Nifedypinę podaje się podjęzykowo w dawce jed­norazowej 10 mg. Dawkę tę powtarza się w odstępach czasowych wy­znaczonych stanem klinicznym chorego, powtarzając ją po l, 2, 4 lub 6 h.

W leczeniu długotrwałym rozpoczyna się od dawki 10 mg podawanej doustnie co 8 h, stopniowo ją zwiększając. Preparaty o przedłużonym działaniu stosuje się przeciętnie 80 — 120 mg/24 h w 2 dawkach po­dzielonych.

W leczeniu długotrwałym stosuje się też nowsze preparaty o działa­niu podobnym do nifedypiny: nikardypinę, nitrendypinę, niludypinę.

Werapamil (Isoptin). Lek ten rozszerza naczynia tętnicze słabiej od nifedypiny, nie wpływa bowiem na naczynia żylne. Natomiast, w prze­ciwieństwie do nifedypiny, działa bezpośrednio na serce. Zmniejsza czę­stość jego akcji, hamuje przewodzenie impulsów w układzie przewo­dzącym, osłabia siłę skurczu mięśnia sercowego. Podany dożylnie dzia­ła szczególnie silnie na mięsień sercowy oraz powoduje znaczne zmniej­szenie ciśnienia krwi, bez odruchowego pobudzenia układu adrenergicznego, gdyż jest ono wygaszane bezpośrednim wpływem leku na serce. U chorych z niewydolnością serca dożylne wstrzyknięcie werapamilu może tę chorobę znacznie pogorszyć na skutek zmniejszenia kurczliwości komory lewej serca. Po podaniu doustnym werapamilu występuje przede wszystkim zmniejszenie oporów naczyniowych i spadek ciśnie­nia krwi, bez wyraźnych zmian częstości skurczów serca.

Interakcje. U chorych leczonych glikozydami naparstnicy nale­ży unikać podawania werapamilu. Stwierdzono bowiem, że może on znacznie nasilić działanie niepożądane digoksyny i wywołać zatrucie -tym lekiem.

Dawkowanie. Stosuje się go dożylnie, przeciętnie w dawce 5 mg podanej w ciągu 2 — 3 min, którą można powtórzyć po 10 min, lub we wlewie w dawce 5 — 10 mg. W ten sposób stosuje się werapamil w ostrej niewydolności wieńcowej, szczególnie z towarzyszącymi arytmiami ponadkomorowymi i komorowymi.

W leczeniu długotrwałym doustnie stosuje się w dawce 40 — 160 mg co 8 h, a preparaty o przedłużonym działaniu 240 mg l — 2 razy/24 h.

Diltiazem (Dilzem, Tildiem, Herbesser). Ma pośrednie działanie, łą­czące cechy farmakologiczne nifedypiny i werapamilu i jest lepiej od nich tolerowany. Stosuje się go w leczeniu długotrwałym w dawkach 20 — 60 mg co 8 h, w postaci o przedłużonym działaniu 60 mg co 12 h.

Molsydomina (Corvaton). Jest to pochodna sydnoiminy. Przerywa na­pady dusznicy bolesnej, gdyż silnie rozszerza naczynia krwionośne, szcze­gólnie żylne. Zmniejsza więc dopływ krwi do serca, zmniejszając zuży­cie tlenu. Działa antagonistycznie wobec leukotrienów kurczących na­czynia wieńcowe. Dlatego znalazła zastosowanie w leczeniu dusznicy bolesnej zarówno wysiłkowej, jak też i spontanicznej.

Stosuje się ją dożylnie w przeciętnych dawkach jednorazowych l - 2 mg lub w tych dawkach podawanych we wlewie dożylnym. Podjęzykowo 2 mg, doustnie l — 4 mg co 8 h.

ZASADY LECZENIA DUSZNICY BOLESNEJ

W razie wystąpienia napadu chory musi natychmiast zażyć podjęzykowo nitroglicerynę lub diazotan izosorbitolu. Zapobiegawczo przeciw na­padom stosuje się stale jeden z azotanów o przedłużonym działaniu, rów­nocześnie z lekiem β-adrenolitycznym lub lekiem blokującym kanały wapniowe, lub z molsydominą w zależności od postaci i przebiegu cho­roby niedokrwiennej serca.

W leczeniu długotrwałym stosuje się wy­mienione leki głównie w postaciach przedłużonych, o ile są dostępne.

---