Psychologia zdrowia

Pojęcie zdrowia i normy;

Paradygmat biomedyczny i salutogenetyczny;

Sytuacja choroby. Choroba jako źródło stresu.

Radzenie sobie z chorobą.

Relacja pracownik medyczny-pacjent, modele kontaktu, podmiotowość pacjenta.

KONCEPTUALIZACJA ZDROWIA

• Podstawowe znaczenie w psychologii zdrowia ma samo pojęcie zdrowia.

• Nie ma ono jednak definicji, która uzyskałaby powszechną akceptację.

• Oto podstawowe ujęcia zdrowia:

Zdrowie jako brak choroby i dolegliwości

• ta definicja (przestarzała, nieaktualna już) nie obejmuje pełnego zakresu zdrowia i złożoności pojęcia (np. zdolności do samorozwoju)

• jest to negatywna definicja (zarzut metodologiczny, definiowanie przez brak, czym ono nie jest)

• centralne miejsce zajmuje tu choroba (model biomedyczny zakorzeniony w medycynie)

Nowsze ujęcia- zdrowie jako:

• stan,

• potencjał / dyspozycja lub

• proces

• (te kategorie wzajemnie się uzupełniają)

Zdrowie jako stan- pełny dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny-(Światowa Org. Zdrowia, 1948)

• to już jest ujęcie pozytywne i znacznie szersze, bo prócz stanu organizmu uwzględnia też stan psychiczny i społeczny

• Wady:

• idealizm (taki pełny dobrostan nie jest możliwy do osiągnięcia)

• niejasne pojęcie dobrostanu

Zdrowie jako potencjał i właściwości człowieka oraz jego kontekst życia

• tu zdrowie ma status dyspozycji umożliwiającej adaptacyjne funkcjonowanie w określonym kontekście środowiskowym, definiowane jest w kategoriach rozwojowo- funkcjonalnych;

• Z jednej strony jest zasobem warunkującym wszechstronny rozwój człowieka, z drugiej umożliwia stawianie czoła aktualnym wymaganiom.

• zasoby zdrowotne, tj. takie właściwości człowieka, grupy, środowiska, które umożliwiają skuteczne radzenie sobie z wymaganiami i obciążeniami życia codziennego

• Wady:

• ujęcie statyczne- zdrowie jako stan („mieć zdrowie lub go nie mieć”)

Zdrowie jako proces (zastosowanie perspektywy salutogenetycznej, czyli zorientowanej na zdrowie)

• Zdrowie to kraniec kontinuum, którego drugim krańcem jest choroba;

• Nie ma tu wyraźnego rozgraniczenia między zdrowiem a chorobą.

• Miejsce jednostki na tym kontinuum w ciągu życia zmienia się, rzadko osiągając krańcowe pozycje. Trudno spotkać osobę absolutnie zdrową albo chorą pod każdym względem.

• Zdrowie nie jest stanem ani stałym zasobem, ale procesem przemieszczania się na kontinuum

• To podejście dynamiczne i interakcyjne

• Odnosi się do poszukiwania i utrzymywania równowagi wobec obciążeń, z którymi organizm ma nieustannie do czynienia.

• Wady:

• trudności metodologiczne: zdrowie tak rozumiane jako przedmiot badań empirycznych nastręcza trudności- wymagałoby ciągłej rejestracji przebiegu. Dlatego też w badaniu sprowadza się znowu do badania stanów w określonych momentach czasu.

• zresztą koncepcja kontinuum zdrowie- choroba zakłada posługiwanie się oceną stanu aktualnego.

Co charakteryzuje współczesne definicje zdrowia ?

• Są coraz szersze, włączają nowe wymiary- np. duchowość jako wymiar zdrowia, zdrowie behawioralne (zachowania sprzyjające zdrowiu i leżące u ich podstaw filozofie), itd.

• Coraz szerzej wykracza się poza samo zdrowie somatyczne.

• Akcentuje się zmienność, procesualność i pozytywne rozumienie zdrowia jako potencjału, dyspozycji czy zasobu.

• Ponadto bierze się pod uwagę 2 perspektywy- obiektywną i subiektywną.

• Pojawia się też coraz wyraźniejsza tendencja do przypisywania człowiekowi odpowiedzialności za własne zdrowie („twoje zdrowie w twoich rękach”).

Podejście (paradygmat) patogenetyczne w psychologii zdrowia

• Dominowało w psychologii, wzorem nauk medycznych, przez wiele lat i nadal przeważa

• Nastawione jest na poszukiwanie przyczyn i uwarunkowań zaburzeń

• Czynniki patogenetyczne:

• Biologiczne- genetyczne, konstytucjonalne i somatyczne

• Psychologiczne-sytuacyjne i osobowościowe

• Społeczno-kulturowe

W związku z ich współdziałaniem przyjmuje się model bio-psycho-społeczny w analizie mechanizmów patogenetycznych.

Podejście salutogenetyczne

• U podłoża tego modelu leży przełomowe pytanie:

• „dlaczego ludzie, mimo że podlegają oddziaływaniom wielu stresorów (patogenów) zachowują zdrowie, a w przypadku załamania powracają do zdrowia” To jest pytanie o przyczyny zdrowia.

• Twórca- Antonovsky, zakłada, że normalnym stanem funkcjonowania człowieka jest dynamiczny stan chwiejnej równowagi (chaos).

• W podejściu salutogenetycznym na pierwszy plan wysuwa się poszukiwanie wyznaczników zdrowia, a nie czynników sprzyjających zachorowaniu.

• Wynika to z założenia, że normalnym stanem organizmu nie jest stan równowagi, lecz przeciwnie: zakłócenie równowagi.

Poziom zdrowia zależy od następujących czynników (wg Antovsky`ego) :

• uogólnionych zasobów odpornościowych (tu wchodzą w grę właściwości jednostki: biol. i psychol. -np. strategie radzenia sobie oraz cechy społ.-kulturowe, np. wsparcie, religia)

• stresorów (stresory psychospołeczne i fizyczno-biologiczne, krótkotrwałe-ostre i przewlekłe, egzo-endogenne lub ze styku relacji człowiek-środowisko; stresory wynikające ze zmian życiowych, kryzysów i codziennych uciążliwości)

• poczucia koherencji (to ogólne nastawienie orientacyjne, wyrażające trwałe i dynamiczne przekonanie o przewidywalności i racjonalności świata i własnego w nim położenia życiowego; składa się nań poczucie zrozumiałości, zaradności- sterowalności i sensowności)

• zachowania i stylu życia

Co ułatwia człowiekowi bycie bardziej zdrowym ?

• zasoby, potencjały zdrowia, czyli te podmiotowe i środowiskowe cechy i właściwości, które w interakcji zdrowotnej pełnią funkcję pozytywną.

Poczucie koherencji (sense of coherence SOC)

• Wpływa na poziom zdrowia, zarówno w ocenie subiektywnej, jak i obiektywnej.

• W badaniach potwierdzono jego prozdrowotną rolę

• SOC oddziałuje na ocenę stresorów.

• Wpływa korzystnie na zasoby ich wykorzystanie.

• Z pomocą SOC człowiek dostraja sposoby radzenia sobie ze stresem do sytuacji stresowej.

• SOC zapobiega poczuciu bezradności, poddania się i braku sensu.

• Jest silnie powiązane z poczuciem własnej skuteczności, sprawstwa i wewnętrznym umiejscowieniem poczucia kontroli.

• Pojęcie to jest też wykorzystywane w definiowaniu zdrowia psychicznego.

CZYNNIKI PSYCHOSPOŁECZNE A ZDROWIE
-POLIETIOLOGICZNA KONCENPCJA CHORÓB

• Czynniki osobowościowe i wzory behawioralno-osobowościowe

• Predyspozycje osobowościowe- skłonność do tłumienia emocji lub trudności w ich ekspresji, wysoka potrzeba osiągnięć, wysokie poczucie odpowiedzialności, neurotyczność, depresyjność, aleksytymia, represyjny styl radzenia sobie ze stresem

• Wzory behawioralno- osobowościowe-

• wzór zachowania A (koncepcja oprac. Przez M. Friedmana i R. Rosenmama) predysponujący do zawałów i in. chorób serca,

• wzór B- prozdrowotne przeciwieństwo A;

• wzór zachowania C- predysponujący do chorób nowotworowych (zachowania uległe, ukrywanie negatywnych emocji, częste poczucie bezradności i beznadziejności, depresyjność)

• wzór typu D (najnowsza koncepcja)- distressed personality- charakteryzuje się ona negatywną emocjonalnością i zahamowaniem społecznym; represyjny styl radzenia sobie ze stresem)

• Czynniki sytuacyjne- wydarzenia traumatyczne (konsewkecnją może być zespół ostrego stresu lub dłużej trwający PTSD), ważne wydarzenia życiowe oraz drobne, codzienne utrapienia

• Wsparcie społeczne- strukturalne i funkcjonalne (-emocjonalne, informacyjne, instrumentalne i rzeczowe)

• Czynniki behawioralne- styl życia (zach. pro- i antyzdrowotne)

KRYTERIA ROZRÓŻNIENIA NORMY I PATOLOGII psychicznej:

• normy społeczne obowiązujące w danej społeczności: powszechność, wzorce zachowań, obowiązujące normy obyczajowe

• wskaźniki statystyczne, zachowania nietypowe i nieoczekiwane

• czy zachowanie jest funkcjonalne- tzn. czy służy do osiągnięcia racjonalnych i pożądanych celów

• poziom dyskomfortu subiektywnie odczuwanego przez jednostkę- niezależnie od tego czy obserwuje się zmiany w jej zewnętrznym zachowaniu

• (wszystkie one są niedoskonałe, mają braki)

Klasyfikacje zaburzeń

• takie jak ICD-10 (międzynarodowa klasyfikacja oprac przez Świat. Org. Zdrowia) czy DSM-IV (oprac. przez Amer. Tow. Psychiatryczne) oraz wiele narzędzi diagnozy psychologicznej

• są użyteczne dla celów klinicznych do odróżnienia normy i patologii

CHOROBA JAKO ŹRÓDŁO STRESU

• choroba pociąga za sobą dolegliwości, z których najbardziej dokuczliwą jest ból

• cierpienie nie tylko fizyczne, ale i psychiczne, lęk, poczucie zagrożenia

• konieczność podporządkowania się systemowi oficjalnej medycyny

• ograniczenia związane z chorobą oraz powinności łączące się z rolą chorego upośledzają możliwości pełnienia innych ważnych ról społecznych- rodzinnych i zawodowych

• może też powodować pogorszenie sytuacji finansowej, konieczność zmiany lub rezygnacji z wielu planów życiowych

Przyczyny zmian stanu psychicznego w przebiegu chorób somatycznych:

• zmiany należące do obrazu klinicznego choroby- jak w przypadku niektórych guzów mózgu, w cukrzycy- zaburzenia świadomości w postaci śpiączki, objawy rzekomonerwicowe w nadczynności tarczycy (drażliwość, skłonność do reakcji niewspółmiernych).

• zmiany wywołane chorobą, takie jak ból, nudności, kołatanie serca itp. oraz ograniczenia np. w swobodzie poruszania się

• oddziaływanie choroby w drodze psychologicznej czyli w wyniku tego, jak chory ustosunkowuje się do swojego cierpienia, jak ocenia chorobę i jej następstwa.

Oddziaływanie choroby w drodze psychologicznej jest zależne od:

• 1. Obrazu własnej choroby („na co jestem chory”- rozpoznanie w ujęciu pacjenta)

• Obraz choroby- choroba i zaistniała w jej następstwie sytuacja znajdują odzwierciedlenie poznawcze w postaci obrazu własnej choroby. Dotyczy on następujących treści:

• przyczyn choroby, jej istoty, natury, własnego aktualnego stanu, leczenia, dalszego przebiegu choroby, skutków choroby

• Obraz choroby jest podstawą oceny sytuacji stresowej, zaistniałej w związku z chorobą. Wywiera on wpływ na odporność psychiczną człowieka, na jego stosunek do leczenia oraz na sposoby reagowania na zachorowanie.

• 2. Właściwości osobowości („kto choruje? cechy osobowości przedchorobowej)

• 3. Sposobów zachowania w sytuacjach trudnych („jak dotąd postępował w sytuacjach trudnych?”)

Ocena ciężkości własnej choroby- typy reakcji:

• zaprzeczanie- jest wyrazem wyparcia. Informowanie chorego o jego chorobie i ewentualne doznawane dolegliwości nie prowadzą do ukształtowania się obrazu własnej choroby

• pomniejszanie, bagatelizowanie choroby. Wyjaśnieniom lekarzy i własnym dolegliwościom chory nadaje znaczenie łatwiejsze do przyjęcia. Często racjonalizuje, aby zredukować swój lęk, lub uporczywie trwa przy własnym błahym rozpoznaniu

• przyjęcie diagnozy lekarskiej- jej akceptacja. Oparcie- bo zdanie się na opinię lekarza i wypełnianie zaleceń redukuje lęk, rezygnacja- gdy przyjęcie diagnozy ciężkiej choroby wiąże się z poddaniem się i przygnębieniem pacjenta.

• wyolbrzymianie (należy różnicować z rzekomohisteryczną maską choroby organicznej)

Znaczenie własnej choroby dla chorego (wg Lipowskiego)

• choroba jako przeszkoda, wyzwanie, czyli jako jedna z sytuacji trudnych, które niesie życie. Trzeba za pomocą wszystkich dostępnych środków, stosowanych elastycznie to wyzwanie pokonać. Pacjent przeciwstawia się chorobie, a w lekarzu widzi sprzymierzeńca. Taka ocena pierwotna (choroby jako wyzwania) uruchamia strategię radzenia sobie w postaci WALKI.

• choroba jako strata (krzywda). Taka ocena pociąga za sobą przygnębienie pacjenta, depresję, może zintesyfikować chorobę podstawową, może też być przyczyną myśli i prób / czynów samobójczych Pociąga za sobą postawę REZYGNACJI (potrzeba wczesnej interwencji psychoterapeutycznej).

• choroba jako ulga- wtedy choroba daje usprawiedliwienie wobec innych i samego siebie, uwolnienie od obowiązków i często akceptację przez środowisko

• choroba jako korzyść- strategia do uzyskiwania wtórnych zysków z choroby np. w postaci większego zainteresowania i opieki ze strony otoczenia lub korzyści materialnych

• choroba jako wartość, szansa rozwoju, korzystnej zmiany osobowościowej, odkrycia nowych wartości, poprawy relacji z ludźmi, światem, itp.

POSTAWA WOBEC CHOROBY

• To (w ujęciu Wrześniewskiego) stosunek pacjenta do faktu zachorowania i sytuacji związanych z leczeniem i rehabilitacją

• Może być sprzyjająca lub niesprzyjająca leczeniu (lękowa lub bagatelizująca)

• Komponenty postawy:

• emocjonalny (co pacjent przeżywa)

• poznawczy (co myśli)

• motywacyjno-behawioralny (co robi, jak postępuje, zachowanie)

Radzenie sobie z chorobą

• Tak samo jak radzenie sobie ze stresem, radzenie sobie z chorobą ma dwa nurty (i dwie funkcje) powiązane ze sobą:

• Emocjonalne- ukierunkowane na regulacje emocji (kontrola emocji najczęściej odbywa się poprzez mechanizmy poznawcze oraz poprzez otwarte ich wyrażanie)

• Instrumentalne- ukierunkowane na poprawę własnego stanu zdrowia (przez stosowanie się do zaleceń lekarskich i poprzez aktywność własną)

• Formy radzenia sobie z emocjami towarzyszącymi chorobie
  (głównie z lękiem):

• zaprzeczanie chorobie (chory nie przyjmuje do wiadomości faktu zachorowania i konsekwencji)

• zespół adaptacji poznawczej, na który składa się: poszukiwanie znaczenia choroby, uzyskiwanie nad nią kontroli (choćby iluzorycznej) i odzyskiwanie poczucia własnej wartości

• ekspresja emocji w formie werbalnej i niewerbalnej

• Instrumentalne radzenie sobie z chorobą, czyli dążenie do wyzdrowienia, realizuje się poprzez:

• podporządkowanie zaleceniom lekarskim

• wprowadzanie sposobów leczenia z własnej inicjatywy

Sytuacja pracownik medyczny- pacjent

• Istnieje na tle innych, ważnych życiowo i równoczesnych sytuacji, w których obie strony uczestniczą.

• Percepcja osoby pacjenta przez pracownika medycznego (pielęgniarkę, ratownika, lekarza) jest ważnym czynnikiem decydującym o jego zachowaniu.

• Zachowanie pracownika wywołuje z kolei określone reakcje u pacjenta.
  

Modele kontaktu pr. med.-pacjent-wg Szasz`a i Hollender`a:

• aktywność- bierność- brak interakcji, tylko pracownik (lekarz, pielęgniarka, ratownik) jest stroną aktywną (tak może być np. gdy pacjent jest w śpiączce)

• kierownictwo- współpraca- aktywniejszy jest pracownik, pacjent podporządkowuje się, jedynie wykonuje polecenia (np. w przypadku chorób zakaźnych)

• obustronne uczestnictwo- partnerski udział pacjenta w leczeniu, niezbędny zwłaszcza w przypadku chorób przewlekłych i w profilaktyce. Decyzje podejmowane powinny być wspólnie

Trzy typy relacji pracownik medyczny-pacjent- wg Schneidera:

• relacja rzeczowa- pacjent traktowany przedmiotowo; może to spowodować jego regresję

• relacja wychowawczo- opiekuńcza- cechuje ją duża zależność pacjenta od pracownika, regresja. Prac.-np. pielęgniarka poucza, aktywizuje itp.

• relacja psychoterapeutyczna- pracownik dąży do utrzymania równowagi emocjonalnej pacjenta, do poznania przyczyn jego problemów i do ich rozwiązania. Cechuje ją duża więź i współpraca. Komunikacja jest tu ukierunkowana zarówno na zaspokojenie potrzeb medycznych jak i psychologicznych.

• Warunkiem dobrej współpracy pracownika medycznego z pacjentem w realizacji wspólnego celu jest wyrównanie w jakimś zakresie rozbieżności informacji między nimi i wytworzenie wspólnej płaszczyzny informacyjnej.

• Pacjent powinien być poinformowany o:

• diagnozie- jaka to choroba

• na czym polega jego choroba

• o dalszym jej przebiegu

• o działaniu leków

• o przygotowaniu do badań dodatkowych

• o ewentualnych trwałych następstwach

Co powoduje zadowolenie pacjenta z kontaktu z lekarzem / prac. medycznym?

• wzajemne pozytywne ustosunkowanie

• harmonijna wymiana informacji

• umożliwienie pacjentowi swobodnego wypowiadania się i udzielanie mu odpowiedzi na pytania

• spełnianie indywidualnych oczekiwań pacjenta

Wykonywanie zaleceń przez pacjentów:

• 1/3 pacjentów nie przestrzega ich w ogóle (!)

• 1/3 robi odstępstwa

• 1/3 przestrzega na tyle, by leczenie było skuteczne

Pełniejszemu wykonywaniu zaleceń sprzyja zadowolenie z kontaktu i partnerska wymiana informacji.

• Nie sprzyja, gdy pacjent steruje w kontakcie, przytłacza lekarza swoją aktywnością, a lekarz jest bierny.

Co ogranicza podmiotowość pacjenta-

• choroba, dolegliwości osłabienie pacjenta

• organizacja służby zdrowia

Zyski z podmiotowości pacjenta

• lepsza orientacja we własnej sytuacji

• większa skłonność akceptacji i realizacji zaleceń

• zadowolenie z kontaktu, co sprzyja leczeniu

• trafniejsze decyzje pacjenta

Podmiotowość pacjenta wynika z;

• wewnętrznej lokalizacji poczucia kontroli zdrowia.

• Ze strony lekarza/pielęgniarki podmiotowości pacjenta sprzyja koncentracja na chorej osobie (a nie na narządzie), a najlepiej na kontakcie, co daje możliwość dialogu.

Co lekarz/prac. medyczny może zrobić dla pobudzenia podmiotowości pacjenta:

• poznać na ile pacjent chce działać podmiotowo, a to jest możliwe przy dobrym kontakcie, w odpowiedniej atmosferze

• poznać obraz choroby pacjenta, a głównie zniekształcenia i oczekiwania

• dostarczyć potrzebnych informacji wypełniając luki

• poznać jakie cele stawia sobie pacjent na tle innych jego celów życiowych, jakie działanie jest gotów podjąć i jakie programy działania

• gdy negocjacje się nie powiodą, uznać prawo odmowy pacjenta, co nie może oznaczać dezaprobaty ani odrzucenia od innych form pomocy

• odstępstwa od wykonywania zaleceń rozpatrywać z punktu widzenia pacjenta; podać ewentualne dodatkowe informacje lub negocjować

• uznanie podmiotowości oznacza, że lekarz / prac. med. jest współautorem sukcesu, ale też współodpowiada za ewentualne niepowodzenia.

8