Zaliczenia-endokryny-2014, V rok, interna różne lata, interna 2015-16, giełdy z zaliczeń bloków, endokryno


Natalia Ławrecka, grupa 6, rok 4

Edyta Jędrzejak , grupa 6, rok 4

Katedra i Klinika

Endokrynologii i Diabetologii

Collegium Medicum UMK

w Bydgoszczy

Imię i nazwisko: Monika Lewandowska

Data urodzenia: 13.06.1970r

Miejsce zamieszkania: Toruń

Data przyjęcia: 09.10.2015r

Badanie podmiotowe :

Pacjentka lat 45 przyjęta do Kliniki Endokrynologii i Diabetologii w Bydgoszczy z kliniki okulistyki celem wyrównania i diagnostyki nadczynności tarczycy.

Dotychczasowy przebieg choroby:

Od około 20 lat podejrzenie oftalmopatii, jednak bez konsultacji i opinii lekarza specjalisty. Pacjentka zgłasza od 4 lat znaczne pogorszenie tolerancji wysiłku, nadmierne pocenie się, wybuchy gorąca. Od około 2 lat pacjentka odnotowała obecność powiększającego się guza na szyi, jednak nie zgłosiła się do poradni. W październiku 2014 roku pacjentka została przyjęta na oddział kardiologii w Toruniu z powodu migotania przedsionków oraz obrzęku uogólnionego. Stwierdzono również obecność płynu w jamie opłucnej (wielokrotne odbarczanie opłucnej) oraz nadciśnienie tętnicze, obecnie dobrze kontrolowane.

U pacjentki zdiagnozowano w ten czas nadczynność tarczycy.

W badaniu USG stwierdzono zmianę na prawym jajniku- podejrzenie nowotworu z wskazaniem do leczenia operacyjnego.

Pacjentka przebywała na ww oddziale miesiąc. Od tego czasu pacjentka jest pod opieką endokrynologa, okulisty, pulmonologa, kardiologa, ginekologa.

Pacjentka zgłasza kilka hospitalizacji na oddziałach kardiologicznych w ciągu jednego roku związanych z migotaniem przedsionków. Ostatnia hospitalizacja w czerwcu 2015r. 09.10.2015r. Od około 3 miesięcy znaczne wole oraz oftalmopatia. Pacjentka skierowana przez lekarza okulistę do kliniki okulistyki w Bydgoszczy z powodu orbitopatii tarczycowej, jednak po konsultacji została przekierowana na oddział endokrynologii.

Dolegliwości ze strony pozostałych układów i narządów:

Pacjentka zgłasza: bezsenność trwającą od kilku tygodni, pobudzenie, problemy z koncentracją, napady gorąca, ból gałek ocznych, poranne obrzęki stóp, spadek wydolności fizycznej, zaparcia, zgaga. Pogorszenie słuchu w prawym uchu.

Przebyte choroby: w wieku 19 lat zapalenie wyrostka robaczkowego, wyrostek usunięty operacyjnie, poza tym hospitalizacje tylko w czasie porodów ( 1987 i 1992 rok)

Warunki życiowe:

Pacjentka mieszka w kamienicy, przyznaje, że w mieszkaniu jest wilgoć.

Pacjentka z zawodu opiekun medyczny, pracowała również jako salowa. Pacjentka nieczynna zawodowo od lat 4 ( rezygnacja z pracy z powodów osobistych jak również nadmierna męczliwość w czasie wykonywania obowiązków)

Wywiad rodzinny:

Ojciec pacjentki zmarł w wieku 53lat, miał zdiagnozowaną chorobę Parkinsona.

Matka żyje (przebyty zawał serca w wieku 60 lat), obecnie pod kontrolą lekarza rodzinnego.

Pacjentka ma 11 rodzeństwa. Jedna z sióstr miała wykonaną histerektomie radykalną, po 20 roku życia (pacjentka nie potrafi podać dokładnej daty ani powodu zabiegu). Reszta rodzeństwa jest zdrowa. Dwójka synów nie wykazuje żadnych niepokojących objawów.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny: dobry. (Średni - nie przesypia nocy, zgłasza problemy z koncentracją.???)

Budowa ciała: prawidłowa

Wzrost: 162 cm

Waga: 43kg

Stan odżywienia: dobry

BP: 105/80

Tętno: 64/min, miarowe, dobrze wypełnione, symetryczne, zgodne z czynnością serca, obecne tętnicy promieniowej, udowej, podkolanowej, nie obecne jednak na tętnicy grzbietowej stopy.

Skóra: prawidłowo napięta, elastyczna, prawidłowo ucieplona, wilgotna, bez wykwitów patologicznych, blizny:

1 podłużna około 6 cm w prawym dolnym kwadrancie jamy brzusznej (usunięcie wyrostka robaczkowego), sinicy nie stwierdzono. Znamię barwnikowe pod lewą łopatką, wielkości 5 cm.

Obrzęki : nie stwierdzono

Tkanka podskórna: prawidłowo rozwinięta

Węzły chłonne obwodowe: niewyczuwalne węzły chłonne karkowe, szyjne, podżuchwowe, nadobojczykowe i podobojczykowe, pachowe

Układ kostno-stawowy: bez widocznych zniekształceń.

Tremor : drżenie lekkie

Głowa:

Czaszka: kształtu prawidłowego, opukowo niebolesna. Punkty wyjścia gałązek nerwu trójdzielnego niebolesne. Wyrostek sutkowaty opukowo niebolesny.

Gałki oczne: prawidłowo osadzone, symetryczne, z widoczną oftalmopatią i obrzękiem, ruchomość ograniczona - pacjentka zgłasza ból przy ruchach pionowych i poziomych, objawy: Graefego+, Kochera +, Stellwaga+, Moebiusa-

Spojówki: zaczerwienione

Źrenice: równe, okrągłe, symetryczne, reakcja na światło prawidłowa.

Jama ustna: śluzówki wilgotne, różowe, bez nalotów. Podniebienie prawidłowe.

Język: symetryczny, prawidłowej ruchomości, różowy, wilgotny,

Gardło: blado różowe, bez nalotów; migdałki nieco wystające spoza łuków podniebiennych, bez patologicznych nalotów.

Zęby : górny łuk - proteza, dolny łuk- zęby własne, bez ubytków

Uszy: małżowiny uszne prawidłowo osadzone, symetryczne, patologicznej wydzieliny nie stwierdzono, brak bólu przy ucisku na skrawek i przy pociąganiu za płatek ucha.

Nos: symetryczny, obustronnie drożny.

Szyja:

Niesymetryczna - wole w stopniu 3 wg WHO,

Tarczyca: asymetryczna, płat prawy wyraźnie większy, w badaniu palpacyjnym wole o charakterze miąższowym, spoista

Tętno na tętnicach szyjnych: symetryczne, dobrze wypełnione zgodne z akcją serca.

Klatka piersiowa, płuca:

budowa: prawidłowa, symetryczna

ruchomość oddechowa: prawidłowa

odgłos opukowy: niesymetryczny, stłumiony prawostronnie na wysokości od

8 międzyżebrza

Oddech: ???? /min

Szmer oddechowy: niesymetryczny, prawostronnie ściszony

Układ krążenia:

okolica serca: nie zmieniona

uderzenie koniuszkowe: prawidłowe

czynność serca: 64/ min

tony serca: dobrze słyszalne, prawidłowo zaakcentowane, z szmerem skurczowym na koniuszku promieniującym do lewej pachy (niedomykalność mitralna)

tętno: miarowe, dobrze wypełnione, symetryczne, zgodne z czynnością serca

Brzuch:

powłoki brzuszne: miękkie, niebolesne, w poziomie klatki piersiowej, tkliwość w nadbrzuszu

wątroba: niewyczuwalna

śledziona: niewyczuwalna

perystaltyka: żywa

objawy otrzewnowe: ujemne

objaw Blumberga, Chełmońskiego: ujemny

oporów patologicznych nie stwierdza się

Układ moczowy i narządy płciowe:

narządy płciowe: bez cech patologicznych i odchyleń rozwojowych, bez dolegliwości bólowych

objaw Goldflama: -/+

Stan psychiczny:

Pacjentka zorientowana, przyznaje pogorszenie koncentracji.

Podsumowanie badania internistycznego :

Stwierdzono:

Wole 3 stopnia

Oftalmopatię

Szmer skurczowy na koniuszku serca, promieniujący do lewego dołu pachowego

Płyn w jamie opłucnej

Rozpoznanie wstępne : niekontrolowana nadczynność tarczycy wraz z powikłaniami.

Zlecone badania

1. Badania laboratoryjne

Morfologia krwi 09.10.2015:

RBC 4,52 x 103/mm3

WBC 5,78

HBG 11,5 g/dl

HCT 36 %

PLT 195

Układ krzepnięcia:

INR ????

Czas protrombinowy ????

Biochemia :

Kreatynina 0,49 mg/dl [0,7-1,3]

Potas ???????

ALAT 18

ASPAT 11

TSH 0,0002

fT3 : 4,74

fT4 : 0,44

TRAB ???

a-TPO> 1000

2. Badania obrazowe:

USG ???czekamy na opis + wpisać objętość tarczycy

USG jamy brzusznej ??? czekamy na opis

RTG klatki ?

EKG

Czynność miarowa, HR 80/min. Rytm zatokowy.

Oftalmometr 27,2 mmHG ????

P: 28 L: 29 mmHg w dniu przyjęcia ( 09.10.2015r)

13.10.2015 P:14,2 L14

Przyjmowane leki:

Thyrozol 3x 20 mg

Eplerenon 25mg

Kalipoz

Beto 200 ZK

Xarelto 20mg

Furosemid

Zgoda na leczenie litem.

Obserwacje z dnia 13.10.2015r

Stan pacjentki dobry, bez dolegliwości, noc przespana.

Zmiany w polach osłuchowych, zwiększony poziom płynu.

Brzuch miękki, w badaniu palpacyjnym tkliwość nadbrzusza.

Brak obrzęku.

HR: 64 BP 100/70

Obserwacje z dnia 14.10.2015r

Stan ogólny dobry, bez dolegliwości, w nocy problemy ze snem, pacjentka zgłasza osłabienie i zmęczenie.

Brzuch miękki, w badaniu palpacyjnym tkliwość nadbrzusza.

Brak obrzęku.

HR: 60 BP 90/50

6



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
endokryno gr 4, V rok, interna różne lata, interna 2015-16, giełdy z zaliczeń bloków, Interna zalicz
Kolokwium IV - Hematologia - 2011, V rok, interna różne lata, interna 2015-16, giełdy z zaliczeń blo
egzamin2(1), 5 ROK, INTERNA, # EGZAMIN, KOLOKWIA, GIEŁDY
hemato wyjscie, V rok, Hematologia, 2015-16, giełdy, giełdy, Hematologia, Zaliczenie 2014, uporządku
test z gastrologii(1), 5 ROK, INTERNA, # EGZAMIN, KOLOKWIA, GIEŁDY
2008v2, 5 ROK, INTERNA, # EGZAMIN, KOLOKWIA, GIEŁDY
2006, 5 ROK, INTERNA, # EGZAMIN, KOLOKWIA, GIEŁDY
pietro1, 5 ROK, INTERNA, # EGZAMIN, KOLOKWIA, GIEŁDY
egzamin3, 5 ROK, INTERNA, # EGZAMIN, KOLOKWIA, GIEŁDY
2009, 5 ROK, INTERNA, # EGZAMIN, KOLOKWIA, GIEŁDY
Regulamin egzaminu testowego z chorób wewnętrznych dla studentów V roku(1), 5 ROK, INTERNA, # EGZAMI
2008, 5 ROK, INTERNA, # EGZAMIN, KOLOKWIA, GIEŁDY
2004, 5 ROK, INTERNA, # EGZAMIN, KOLOKWIA, GIEŁDY
matuszkiewicz rowinska, 5 ROK, INTERNA, # EGZAMIN, KOLOKWIA, GIEŁDY
Test Interna 2007a(1), 5 ROK, INTERNA, # EGZAMIN, KOLOKWIA, GIEŁDY
interna przyklad 2008(1), 5 ROK, INTERNA, # EGZAMIN, KOLOKWIA, GIEŁDY
egzamin2, 5 ROK, INTERNA, # EGZAMIN, KOLOKWIA, GIEŁDY
b(1), 5 ROK, INTERNA, # EGZAMIN, KOLOKWIA, GIEŁDY

więcej podobnych podstron