Zawał mięśnia sercowego

• Martwica komórek mięśniowych na określonym obszarze serca wywołana ostrym niedokrwieniem

Rodzaje:

Typ 1:

Spontaniczny spowodowany pierwotnym incydentem wieńcowym

• odłamania blaszki miażdzycowej i powstanie zakrzepu zamykającego światło naczynia 90% przypadków,

Typ 2

Dysproporcja między zapotrzebowaniem tlenowym mięśnia sercowego a jego ukrwieniem

• kurcz tętnic wieńcowych, niedokrwistość, przedawkowanie kokainy, amfetaminy, zatrucie tlenkiem węgla

Typ 3

Nagły zgon sercowy u chorych z objawami niedokrwienia lub zakrzepicą naczyń wieńcowych w badaniu pośmiertnym

Typ 4 a

W przebiegu lub konsekwencji PTCA

Typ 4 b

Przyczyną zakrzepica w stencie

Typ 5

W związku z CABG (przęsłowaniem wieńcowym)

Martwica może obejmować:

• Całą grubość mięśnia (zawał pełnościenny)

• Warstwę podwsierdziową (zawał niepełnościenny)

W zależności od obrazu EKG dotychczas zgodnie z definicją zawału wyróżniano:

• Ostry zespół wieńcowy z uniesieniem ST w EKG (u większości chorych rozwija się zawał z obecnością załamka Q w EKG)

• Ostry zespół wieńcowy bez uniesienia ST w EKG (rozwija się zawał bez załamka Q w EKG)

Wywiad:

• ból trwający 20 - 30 min (nieustępujący w spoczynku ani po nitratach)

• Ból typowo lokalizujący się w okolicy zamostkowej, przedsercowej, międzyłopatkowej

• Ból nietypowo lokalizujący się: nadbrzusze, gardło, prawy bark, żuchwa

EKG ocena zapisu - obowiązuje kilkakrotne powtórzenie badania (10 - 15 % chorych zapis może być prawidłowy)

Zmiany w EKG:

• Uniesienie odcinka ST - fala Parde'go w dwóch lub więcej odprowadzeniach

• Pojawienie się tzw. patologicznego załamka Q

• Wystąpienie tzw. załamka T wieńcowego

• Świeży blok lewej odnogi pęczka Hisa

Seryjne badania enzymatyczne:

• wzrost aktywności enzymów tzw. diagnostycznych dla zawału serca

• Kinaza kreatynowa (CK; CPK)

• Izoforma sercowa CK - MB występuje tylko w sercu wzrost CK - MB > 6% ogólnej aktywności CK

• Troponina T i Troponina I

• Mioglobina

• ASPAT

• Jeżeli zawał dokonał się przed 48 h to dehydrogenaza kwasu mlekowego LDH

• Badanie echo- serca

Rozpoznanie:

• Wzrost stężenia biomarkerów sercowych (troponina)

• Towarzyszący przynajmniej jeden z klinicznych wykładników niedokrwienia (objawy kliniczne, zmiany EKG, zaburzenia kurczliwości w badaniach obrazowych)

Postępowanie - okres przedszpitalny:

• Unieruchomienie w pozycji leżącej lub, jeżeli cechy obrzęku płuc to w pozycji siedzącej

• Ocena tętna oddechu ciśnienia

• Nitrogliceryna pod język (przy RR > 90mmHg) powtarzana co 5 min

• Aspiryna 300 mg p.o.

• Dostęp do żyły

• Tlenoterapia

• Zwalczanie bólu (Morfina, Fentanyl)

• Szybki transport do szpitala na ostry dyżur hemodynamiczny (monitorowanie EKG + defibrylator w pogotowiu)

Izba przyjęć:

• EKG - 12 odprowadzeń

• Wywiad i badanie fizykalne

• Pobranie badań biochemicznych: morfologia, elektrolity, enzymy wskaźnikowe (CK, CK-MB, troponiny), cukier, kreatynina,układ krzepnięcia, grupa krwi)

• Stałe monitorowanie EKG, RR, tętna oddechu

• Tlenoterapia

• Uzupełnianie zaburzeń wodno-elektrolitowych

• Aspiryna - jeżeli jej wcześniej nie podano

• Walka z bólem (morfina, fentanyl, NLA, mieszanka lityczna)

Wybór metody leczenia:

• Przezskórna angioplastyka wieńcowa PTCA poprzedzona koronarografią

• Terapia trombolityczna

• Leczenie zachowawcze

• Leczenie ewentualnych powikłań: leki antyarytmiczne, katecholaminy, elektrostymulacja, kardiochirurgia)

LECZENIE REPERFUZYJNE:

• Terapią z wyboru w zawałach z uniesieniem ST - angioplastyka:

• Powinna być wykonana do 12 h od wystąpienia objawów i do 90 minut od pierwszego kontaktu z personelem medycznym

• Oprócz poszerzenia zwężonego miejsca , dodatkowo można wszczepić stent (jeżeli są wskazania), wówczas podajemy terapię kwasem acetylosalicylowym i klopidogrelem, u pacjentów wysokiego ryzyka podaje się abciximab (klopidogrel i abciximab to leki blokujące receptory płytek krwi)

• Jeżeli w ciągu 90 min nie można wykonać PTCA lub pacjent nie wyraża zgody to stosujemy fibrynolizę (rozważyć przeciwwskazania) - streptokinazą lub tkankowym aktywatorem plazminogenu t-PA lub rekombinowanym aktywatorem plazminogenu r-PA

• Po t-PA stosujemy wlew heparyny jako profilaktyka reokluzji lub niestabilnych wieńcowo

• Fibrynolizę stosujemy do 12 h od początków objawów (przy czym najbardziej skuteczna jest do 3 h, między 3 a 12 h lepiej angioplastyka bo mniejsza śmiertelność)

• U chorych z zawałem bez uniesienia ST leczenie fibrynolityczne jest przeciwwskazane, u chorych wysokiego ryzyka niestabilnych hemodynamicznie PTCA u pozostałych heparyna po wykluczeniu świeżych zmian odstawiamy, dalej stosujemy ASA lub klopidogrel, blokery receptorów płytkowych, beta-blokery, azotany, ihibitory konwertazy, statyny

Leczenie zachowawcze po reperfuzji:

• Aspiryna, lub klopidogrel, beta-bloker, nitraty, ihibitor enzymu konwertującego, statyny, fibraty, odpowiednia dieta i styl życia.

POWIKŁANIA PO ZAWALE MIĘŚNIA SERCOWEGO:

Wczesne do 48 godzin:

Zaburzenia rytmu serca (migotanie komór)

Niewydolność lewokomorowa (obrzęk płuc, wstrząs kardiogenny)

Pęknięcie serca z tamponadą worka osierdziowego

Pęknięcie przegrody międzykomorowej

Martwica mięśnia brodawkowatego z ostrą niewydolnością zastawki dwudzielnej

Późne:

Tętniak ścian serca

Zatory tętnicze i zatory płuc

Zespół Dresslera (zapalenie osierdzia i zapalenie opłucnej)

Niemiarowości pracy serca

Niewydolność krążenia

Nawrót zawału

REHABILITACJA PO ZAWALE:

Dotychczas przy terapiach fibrynolitycznych:

Zawał niepowikłany:

• (7-14-dniowy program pełnego uruchomienia)

• Dzień 0-2 pozycja leżąca, półsiedząca, obracanie na boki, jedzenie i basen w pozycji półsiedzącej

• Druga doba - można na wózku do ubikacji

• Dzień 3-5: czynne siadanie z opuszczonymi nogami, poruszanie się w obrębie sali

• Dzień 6-10: pełna samoobsługa, spacery po korytarzu, po schodach do pierwszego piętra

Zawał powikłany:

• (16-20-dniowy program pełnego uruchomienia)

• Dzień 0-5 pozycja półsiedząca, półleżąca, obracanie na boki, jedzenie i basen w pozycji półsiedzącej

• Piąta doba - można na wózku do ubikacji

• Dzień 6-10: czynne siadanie z opuszczonymi nogami, poruszanie się w obrębie Sali

• Dzień 11-16: pełna samoobsługa, spacery po korytarzu, po schodach do pierwszego piętra

Obecnie po PTCA znacznie szybsze uruchamianie do: 3 - 5 doby

4

Kurs kwalifikacyjny AiIT G.Wys.