Dostęp do naczyń obwodowych i inne zabiegi

Zabiegi:

• Wstrzyknięcie domięśniowe

• Wenopunkcja

• Wenesekcja

• Cewnikowanie żyły centralnej

• Czasowa stymulacja serca

• Aspiracja płynu z worka osierdziowego

• Drenaż opłucnej

• Nakłucie lędźwiowe

• Dializa otrzewnowa

• Założenie sondy Blakemore-Sengstakena

• Cewnikowanie pęcherza moczowego

Wstrzyknięcie domięśniowe:

• Udo

• Pośladek

• Inne mięśnie (dwugłowy ramienia, piersiowy większy, naramienny

Udo

- m. prosty uda

- m. obszerny boczny uda

Pośladek

- mięsień pośladkowy największy

- podział pośladka na 4 części: 1. kolec biodrowy górny, 2. początek szpary pośladkowej

Uwaga!

• Zawsze aspirować, by sprawdzić czy nie jest się w naczyniu.

• Wchłanianie leków podanych domięśniowo jest szybsze niż podanych podskórnie, ale wolniejsze niż podanych dożylnie.

• Można podawać roztwory oleiste, wodniste i substancje drażniące.

• Strzykawkę trzymamy jak pióro

• Wkłuwamy 3/4 ew. 2/3 igły

Wenopunkcja (wstrzyknięcie dożylne)

Jest to przezskórna punkcja naczynia żylnego przy użyciu igły

Cele:

• Podanie leku

• Pobranie krwi do badań biochemicznych

Technika

• Wkłucia dokonujemy kierując igłę w kierunku dogłowowym, zgodnie z kierunkiem przepływu krwi, ściętym końcem do góry.

• Do wstrzyknięć dożylnych najlepsze są żyły łokciowe, przedramienia, grzbietowe śródręcza i śródstopia.

Uwaga!

• Zawsze usunąć powietrze ze strzykawki

• Dożylnie nie podajemy roztworów oleistych!

Wstrzyknięcie dotętnicze

Jest to przezskórna punkcja naczynia tętniczego przy użyciu igły

Cele:

• Podanie leku

• Pobranie krwi do badań biochemicznych

• Podanie środków do badań kontrastowych (arteriografia)

Technika

• Wkłucia dokonujemy kierując igłę w kierunku odśrodkowym, zgodnie z kierunkiem przepływu krwi.

• Igłę wprowadzamy pod kątem 45 st. do powierzchni skóry ściętym końcem do góry.

• W chwili wejścia igły do światła naczynia tętniczego samoczynnie wydobywa się z niej krew w rytm akcji serca.

• Krew ma kolor jaśniejszy niż krew żylna ze względu na jej utlenowanie.

Wenesekcja (odsłonięcie żyły)

• Jest to operacyjne odsłonięcie naczynia żylnego, gdy jego przezskórna nakłucie nie jest możliwe.

• Najczęściej odsłaniana jest żyła odłokciowa lub odpiszczelowa.

• Okolice; dół łokciowy, pachwina, kostka przyśrodkowa.

• Zabieg jest wykonywany w warunkach pełnej jałowości. Przy znieczuleniu skóry 0,5%

• Nowokainą lub 1% Lignokainą.

Technika

• Poprzecznie nacinamy skórę, nad żyłą, odsłaniając 2 - 3 cm żyły. Szynujemy żyłę dwoma podwiązkami. Podwiązkę obwodową zamykamy, następnie po wprowadzeniu drenu zawiązujemy na min podwiązkę proksymalną.

• Ranę zamykamy.

• Jałowy opatrunek.

Cewnikowanie żyły centralnej

Wskazania:

• Pomiar OCŻ

• Konieczność przetoczenia dużej ilości płynów w szybkim tempie

• Wykluczenie hipowolemii, jeśli obraz chorego jest niejasny

Wybór żyły:

• Żyła szyjna wewnętrzna prawa

• Żyła podobojczykowa prawa

• Żyła szyjna wewnętrzna mniejsze ryzyko wystąpienia odmy.

Powikłania:

• Nakłucie tętnicy

• Odma opłucnowa

• Nieprawidłowe umiejscowienie cewnika w żyle szyjnej wewnętrznej z dojścia przez tętnicę

• Podobojczykowa

• Ekstrasystole komorowe (drażnienie zastawki trójdzielnej)

• Zakażenie cewnika

Wykonaj RTG klatki piersiowej po zabiegu. Ocena prawidłowości umiejscowienia cewnika i wykluczenie odmy.

Czasowa stymulacja serca

Wskazania:

• Blok A - V II stopnia lub całkowity

• Bradykardia zatokowa lub łącza przedsionkowo- komorowego

• Zahamowanie zatokowe

• Profilaktycznie w częstoskurczu komorowym

Technika:

• Cewnikowanie żyły centralnej

• Wprowadzić elektrodę do prawego przedsionka następnie do prawej komory przez zastawkę trójdzielną

• Podłączyć elektrodę do stymulatora

• Ustawić stymulator w pozycji „na żądanie”, tak, aby rytm był szybszy od spontanicznego, a napięcie 3V

• Stopniowo zmniejszać napięcie aż zniknie odpowiedź na stymulację. Prawidłowy próg pobudliwości poniżej 1V

Brak odpowiedzi na stymulację:

• Nieprawidłowe założenie elektrod

• Wada stymulatora

• Niesprawność złącz elektroda-stymulator

• Perforacja serca - wtedy spadek RR, ból w klatce piersiowej

• Czasami objawy tamponady serca

Aspiracja płynu z worka osierdziowego

Wskazania:

• Tamponada serca

• Bakteryjne wysiękowe zapalenie osierdzia

Sprzęt:

• Igła 15 cm, grubość 18

• Prowadnik 80 cm

• Rozszerzacz 5 - 7 F

• Cewnik (Pigtail) 60 cm (średnica 5 - 7 F)

• Pojemnik

Technika:

• Znieczulenie miejsca wkłucia

• Linia pośrodkowa ciała 5 cm poniżej wyrostka mieczykowatego mostka w kierunku barku prawego pod łukiem żebrowym.

• Po zaaspirowaniu płynu przez igłę wprowadzić cewnik na głębokość około 20 cm do worka osierdziowego.

Problemy:

• Trudność ze spiralnie zakończonym cewnikiem

• Przebicie prawej komory

• Zranienie tętnicy wieńcowej

Drenaż opłucnej

Wskazania = Odma opłucnowa
Przygotowanie:

• RTG

• Zestaw

• Dren (zwykle 28 H) najgrubszy, który może przejść przez międzyżebrze

• Miejsce: 3 - 6 przestrzeń w linii pachowej środkowej

• Postępowanie aseptyczne

Założenie drenu:

• 20 ml 1% Lignokainy

• Nacięcie skóry na 1 cm

• Założyć dren przy użyciu trójgrańca (słychać głuche przebicie opłucnej)

• Szew kapciuchowy obszywający dren

• Połączyć dren z butlą ssącą

Postępowanie po zabiegu

• Codziennie kontrolować ułożenie drenu i wielkość odmy (RTG)

• Codzienna fizjoterapia (butelka do dmuchania)

• Nie zaciskać drenu

• Leczenie w łóżku (zalecane)

Nakłucie lędźwiowe

Wskazania:

• Podejrzenia zapalenia opon m-r

• Podejrzenie krwotoku podpajęczynówkowego

• Podejrzenie Zespołu Guillain-Barre

Przeciwwskazania:

• Zaburzenia świadomości

• Zmiany ogniskowe

• Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego

• Leczenie przeciwzakrzepowe

Wybór miejsca:

• Rdzeń kręgowy kończy się na wysokości L1-2 u dorosłego

• Grzebienie kości biodrowych znajdują się na wysokości L3-4

• Zaznaczyć paznokciem miejsce wkłucia

Technika:

• Postępowanie jałowe

• Znieczulenie miejsca wkłucia 0,5% lub 1% Lignokainy

• Igłę w trakcie wkłuwania kierować w stronę pępka

• Podczas wprowadzania następuje duży opór - to więzadło miedzykolcowe, a zaraz za nim więzadło żółte - jeszcze większy opór.

• Zaraz po przejściu więzadeł trafiamy na pustkę jesteśmy 1-2 mm od opony twardej

• Po przejściu przez oponę pojawi się płyn m - r

Dializa otrzewnowa

Wskazania:

• Ostra niewydolność nerek

• Eliminacja niektórych trucizn (np.. Litu)

• Podwyższenie temperatury wewnętrznej ciała w hipotermii

Technika założenia cewnika:

• Linia pośrodkowa 2,5 cm poniżej pępka.

• Jeżeli z różnych przyczyn nie można założyć w w/w miejscu to wybieramy okolicę (wzdłuż linii łączącej tętnicę udową z pępkiem)

• Znieczulenie miejscowe - typowo

• Wprowadzić cewnik dożylne (venflon) i wprowadzić płyn do jamy otrzewnowej

• Naciąć skórę i wprowadzić cewnik dializacyjny

• Szew kapciuchowy

• Jałowy opatrunek

Problemy:

• Aspiracja powietrza po założeniu venflonu = przebicie jelita =? Zapalenie otrzewnej - jednak kontynuować dializę pod antybiotykoterapią

• Mierzyć podany i usunięty płyn, dopuszczalne zaleganie 500 - 1000 ml

Uwagi

Dializa składa się z trzech faz po 20 min = 60 min

• Faza napełniania

• Faza zalegania

• Faza wypuszczania

Podać płyn o temperaturze 37 st.C + 500 j/l Heparyny

Założenie sondy Blakemore-Sengstakena

Wskazania:

• Krwotok z żylaków przełyku, którego nie można opanować lekami
  Tamowanie krwotoku tym balonem jest ostatecznym zabiegiem zachowawczym i powinno być ograniczone do krwotoków zagrażających życiu.

Postępowanie po zabiegu:

• Napompować balon żołądkowy

• Podciągnąć cewnik i zamontować na łóżku z obciążeniem 250 ml NaCl

• Balon przełykowy napompować do 40 mmHG sfingmanometrem i kontrolować, co 2 godziny

• Sonda po 24 godz. może spowodować owrzodzenia śluzówki

• Co 2 godziny zmieniać położenie sądy w kąciku ust

Cewnikowanie pęcherza moczowego

Wskazania:

• Dokładna ocena wydalania moczu

• Odbarczenie pęcherza moczowego

• Zniesienie niedrożności

• Rozpoznanie

• Leczenie

Przeciwwskazania:

• Podejrzenie rozerwania cewki

• Trudności przy próbie wsunięcia cewnika

® 2006 AŁ