Temat 15.
LEKI WPŁYWAJĄCE NA UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY.
Leki antyarytmiczne. Leczenie zaburzeń przewodnictwa w układzie autonomicznym serca.
Czynność bioelektryczna komórek serca polega na wytwarzaniu potencjałów czynnościowych, powodujących depolaryzację, po której następuje ich repolaryzacja.
Potencjał czynnościowy włókien Purkiniego dzieli się na kolejno po sobie następujące fazy:
- faza depolaryzacji, w której następuje szybkie przechodzenie jonów sodowych do wnętrza komórki mięśnia sercowego;
- faza repolaryzacji, w której obserwujemy zanik szybkiego prądu sodowego, następnie powolne przechodzenie jonów wapniowych do wnętrza komórki, aż wreszcie przechodzenie jonów potasowych do wnętrza komórki;
- faza spoczynku, w której następuje równowaga stężenia jonów potasowych między wnętrzem komórki a płynem pozakomórkowym.
Fazy te w kolejności odpowiadają w zapisie EKG - załamkom QRS; odcinkowi ST-T oraz załamkowi T.
Niemiarowościami (arytmiami) mięśnia sercowego nazywamy zaburzenia szybkości, regulacji i powstawania impulsów elektrycznych w mięśniu sercowym lub zaburzenia przewodnictwa w układzie automatycznym serca, powodujące zmiany w kolejności powstawania pobudzeń w przedsionkach i komorach serca.
Nieprawidłowa czynność serca może być rytmiczna lecz przyspieszona ( tachykardia) lub zwolniona (bradykardia). Zaburzenia czynności serca przy ich prawidłowej czynności skurczowej jest arytmia, zaś zaburzenie zarówno tempa jak i rytmiczności pracy jest dysrytmia.
Głównym działaniem leków przeciwarytmicznych jest zmniejszenie szybkości powstawania potencjału czynnościowego ze zwiększeniem progu pobudliwości, zwolnieniem szybkości przewodzenia potencjału lub przedłużeniem okresu refrakcji. Niektóre leki wywołują ponadto zahamowanie spontanicznej depolaryzacji w komórkach układu bodźco-przewodzącego.
Na podstawie podziału Vaughan-Williams'a leki dzielimy na cztery grupy:
Gr. I - leki stabilizujące błony komórkowe, których podstawowym działaniem jest zmniejszenie szybkości powstawania potencjału czynnościowego. W tym:
Ia - leki przedłużające czas trwania potencjału czynnościowego (chinidyna, prokaina, ajmalina, dizopiramid, propafenon)
Ib - leki zmniejszające czas trwania potencjału czynnościowego (lidokaina, fenytoina, mekseletyna, tokaind, apryndyna)
Ic - leki nie mające wpływu na czas trwania potencjału czynnościowego (enkainid, flekainid, lorkainid).
Gr. II - to leki β-adrenolityczne, które zmniejszają szybkość depolaryzacji diastolicznej. Ponadto przedłużają czas trwania potencjału czynnościowego.
Gr. III - zaliczamy leki, które przedłużają czas trwania potencjału czynnościowego oraz wydłużają czas refrakcji mięśnia sercowego (amiodaron, bretylium)
Gr. IV - stanowią je leki hamujące powolny napływ jonów wapniowych do wnętrza komórki, a więc fazę plateau potencjału czynnościowego. Są to wszystkie leki z grupy brokerów kanału wapniowego (werapamil, diltiazem itp.)
Przykład działania leków przedłużających czas trwania potencjału omówimy na przykładzie chinidyny (chinidinum sulfuricum):
Działanie: zmniejsza pobudliwość mięśnia sercowego, gdyż zwiększa potencjał progowy, dzięki czemu hamuje powstawanie potencjału czynnościowego. Wyraźnie zwiększa okres refrakcji, wydłuża czas przewodzenia impulsów. Przedłuża czas trwania potencjału czynnościowego. Zmniejsza automatyzm serca oraz maksymalną szybkość depolaryzacji. Zmniejsza siłę skurczu przez bezpośrednie działanie hamujące na komórki robocze mięśnia sercowego. Działa cholinolitycznie, czyli w pierwszej fazie przed wysyceniem, może powodować przyśpieszenie akcji serca, które poprzez odruchowe pobudzenie układu adrenergicznego może dodatkowo ulec nasileniu. Odruch ten związany jest z działaniem rozszerzającym naczynia krwionośne i spadkiem RR jaki wywołuje chinidyna.
Działanie niepożądane: utrata przytomności, nudności i wymioty, biegunka, szum w uszach, zawroty głowy, czasem idiosynkrazja z uszkodzeniem wątroby lub groźna dla życia tachykardia komorowa.
Interakcje: chinidyna potęguje działanie leków porażających mięśnie prążkowane. Rezerpina i saluretyki mogą zwiększyć jej toksyczność. Sole glinu i magnezu zmniejszają jej toksyczność. Chinidyna zwiększa stężenie we krwi digoksyny poprzez zmniejszenie jej klirensu.
Przeciwwskazania: to głównie blok II0 , blok zupełny, ciężka niewydolność serca, arytmie wywołane glikozydami naparstnicy.
Zastosowanie: profilaktyka napadowego migotania i trzepotania przedsionków oraz arytmie pochodzenia komorowego, zespól WPW, przewlekłe arytmie pochodzenia komorowego.
Dawkowanie: 0,2-0,4 co 4 h (5-6 dawek do wysycenia), a następnie 1,0-2,4/dobę 4-6 dawkach podzielonych.
Prokainamid (Prokainamidum) tabl. 0,25, amp. 0,5/5 ml.
- 0,5 co 2 h p.o. a następnie 0,5 co 4-6 h.
- 0,5 i.m. w 5-10 ml 5% glukozy co 6 h.
- 0,1 i.v. bardzo powoli, co 5 min.
Dizopiramid (Rythmodan) caps. 0,1
- 0,4-0,8/dobę w 4 dawkach (1-2 caps. 4 x dz.)
- 0,1 3 x dz. p.o.
Ajmalina (Gilurytmal) drag. 0,05; 0,1; czopki 0,05; amp. 0,05/2 ml i.m. ; 0,05/10 ml i.v.
- 150-300 mg/dobę p.o.
- 150 mg/dobę doodbytniczo
- 0,05 i.v bardzo powoli do 3 x dz.
- we wlewie kroplowym w 500ml 0,9% NaCl lub 10% glukozy z prędkością 60 kropli/ min do dawki 0,4/dobę
Propafenon (Rytmonorm) tabl. 0,15 ; amp. 0,1
- 150 mg co 4 h p.o.
- 0,5 - 1 mg/kg m.c.
Leki z grupy Ib :
Lidokaina (Lignokainum, Xylokainum, Xylokard) amp. 2 ml; 5 ml; 20 ml
- 50-100 mg i.v. a następnie wlew przez pompę infuzyjną z prędkością
1,5-4mg/min.
Fenytoina (Phenytoinum, Epanutin) tabl. 0,1; amp. 0,25/5ml
- 50-100 mg co 5 min i.v. do czasu opanowania arytmii lub do dawki 1,0
Meksyletyna (Mexitil) caps. 0,05; 0,2; amp. 0,25/10ml
- 0,4-0,6 a następnie 0,15-0,3 co 6-8 h.
Tokainid caps.0,2; amp. 0,25/10ml
- początkowo 0,4-0,75 i.v. a następnie 0,4-0,6 p.o.
Leki z grupy Ic:
Enkainid podawany w dawce 0,6-0,9 mg/kg m.c wydłuża czas trwania zespołu QRS. Może być stosowany doustnie i dożylnie.
Lorkainid stosowany doustnie po 0,1 co 12 godzin. Max 400 mg. W szczególnych okolicznościach może być podany dożylnie 10-20 mg/min do dawki 150 mg.
Flekainid podaje się co 12 godzin po 0,1 p.o lub powoli i.v. 50-100 mg jednorazowo. Dawka max 300 mg.
Leki z grupy II:
Leki z tej grupy można zastosować dowolne. Będą omówione później, na kolejnych wykładach.
Lei z grupy III:
Amiodaron (Cordarone) tabl. 0,2; amp. 0,15
- 0,3-0,45 mg/kg m.c. i.v. powoli
- doustnie 0,1-0,15 co 12 h, w częstoskurczu nadkomorowym
- 0,15-0,2 co 12 h, w migotaniu przedsionków
- 0,35 co 12 h, w częstoskurczu komorowym
Bretylium (Bretylium tosylate, Bretylol, Bretylate) amp. 0,1/2 ml; 0,5/10 ml i.v. lub i.m.
- 0,6-0,9 i.m. a następnie 0,2 co 1-2 h. - max 2,0
- i.v. 5-10 mg/kg w rozcieńczeniu 1:5 bardzo powoli.
- p.o. rzadko i mało skuteczne.
Leki z grupy IV:
Werapamil (Izoptin) drag. 0,04; 0,08; amp. 5mg/2ml. Stosowany głownie w ostrych arytmiach nadkomorowych oraz chorobie wieńcowej. Działa także w arytmiach komorowych wywołanych chorobą niedokrwienną serca.
- 5-10 mg i.v. powoli
- 0,08-0,12 p.o co 8 h.
Grupa |
Lek |
ARYTMIE |
|||
|
|
nadkomorowe |
komorowe |
Zespół WPW |
Zatrucie naparstnicą |
Ia |
chinidyna |
+ |
profilaktyka |
+ |
- |
|
prokainamid |
+ |
+ |
+ |
- |
|
dizopiramid |
+ |
+ |
+ |
- |
|
ajmalina |
+ |
- |
- |
+ |
|
propafenon |
- |
+ |
- |
- |
Ib |
lidokaina |
- |
+++ |
- |
+ |
|
fenytoina |
- |
wątpliwe |
- |
+ |
|
meksyletyna |
- |
+ |
- |
+ |
|
tokainid |
- |
+ |
- |
- |
Ic |
enkainid |
+ |
+ |
+ |
- |
|
lorkainid |
- |
+ |
- |
- |
|
flekainid |
- |
+ |
- |
- |
II |
Leki β-adrenolityczne |
+ |
+ |
+ |
- |
III |
amiodaron |
+ |
+ |
- |
- |
|
bretylium |
- |
+++ |
- |
- |
IV |
werapamil |
+ |
- |
- |
- |