Kwestionariusz wywiadu- rodzina pełna

1. Czy ma Pan/Pani dzieci?

a) tak

b) nie

2. Jeżeli tak to ile i w jakim wieku?

……………………………………………………………………………………………..

3. Który z podanych modeli najlepiej obrazuje Pana/Pani rodzinę?

a) mama + tata + dziecko

b) mama + tata + dziecko + dziadkowie

c) mama + tata + dziecko + babcia

d) mama + tata + dziecko + dziadek

e) mama + tata + dzieci

f) mama + tata + dzieci + dziadkowie

g) mama + tata + dzieci + babcia

h) mama + tata + dzieci + dziadek

i) tylko jeden rodzic + dziecko

j) tylko jeden rodzic + dzieci

k) inna odpowiedź

4. Czy mieszka Pan/Pani z rodzicami lub teściami?

……………………………………………………………………………………………..

5. Jakie jest Pana/Pani wykształcenie?

………………………………………………………………………………………..

6. Jakie jest wykształcenie Pana/Pani współmałżonki/ka?

……………………………………………………………………………………….

7. Czy posiada Pan/Pani stałą pracę?

a) oboje posiadamy stałą pracę
b) jedno z nas posiada stałą pracę
c) żadne z nas nie ma stałej pracy

8. Jaka jest sytuacja materialna Pana/Pani rodziny?

a) bardzo dobra

b) dobra

c) przeciętna

d) zła

9. Czy w Pana/Pani domu jadacie Państwo wspólne posiłki?

a) tak

b) nie

10.Jeżeli tak to jak często?

……………………………………………………………………………………………..

11. Ile czasu poświęca Pan/Pani dziennie dziecku?
(wspólna zabawa, spacer, rozmowa itp.)
a) często w ogóle nie mam czasu
b) 1 godzinę
c) 2 godziny
d) 3 godziny
e) więcej, ile? ........................................

12. W jaki sposób spędza Pan/Pani czas wolny z dziećmi?

………………………………………………………………………………………………

13. Kto podejmuje decyzje w Pana/Pani domu?

……………………………………………………………………………………………….

14. Czy Pana/Pani dziecko ma obowiązki, jeżeli tak to jakie?
a) nie mam żadnych

b) od czasu do czasu musi.......................................................................................................

c) regularnie musi....................................................................................................................

15. Czy Pana/Pani dziecko odnosi się z szacunkiem do rodziców, rodzeństwa i innych członków rodziny?
a) zawsze

b) często

c) rzadko

d) nigdy

16. Czy kiedykolwiek Pana/Pani rodzina zmieniła miejsce zamieszkania?

a) tak

b) nie

17. Jeżeli tak to ile razy?

………………………………………………………………………………………………

18. Czy zna Pan/Pani osoby mieszkające w Pana/Pani otoczeniu?

a) tak

b) nie

19. Jakie problemy stoją obecnie przed Pana/Pani rodziną?

1. brak wystarczających środków do życia

2. brak pracy

3. problemy z zapewnieniem opieki nad dziećmi (brak przedszkola, świetlicy szkolnej, krewnych)

4. problemy z zapewnieniem opieki nad osobą starszą i/lub niepełnosprawną

5. choroba w rodzinie

6. zbyt mało czasu poświęcanego rodzinie

7. agresja w rodzinie

8. uzależnienie jednego z członków rodziny

9. nietrwałość więzi małżeńskich

10. problemy z wychowaniem dzieci

11. więcej, jakie?.......................................................................................................................

Dziękujemy