……………………………………… Kraków, dnia …..………. roku

Imię i nazwisko

………………………………………

……………………………………..

Adres zamieszkana

PESEL względnie NIP

Sąd Okręgowy

w Krakowie

Wydział VII Pracy i Ubezpieczeń Społecznych Wydział VIII Ubezpieczeń Społecznych

Za pośrednictwem

Sądu Rejonowego

dla Krakowa - Nowej Huty

w Krakowie

Wydział IV Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

ZAŻALENIE

od postanowienia Sądu Rejonowego dla Krakowa - Nowej Huty w Krakowie

Wydział IV Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

z dnia …………………………. sygn. akt ………………………..

Zaskarżam w ……………. (podać czy postanowienie jest zaskarżone w całości czy w części) postanowienie Sądu Rejonowego dla Krakowa - Nowej Huty w Krakowie, Wydział IV Pracy i Ubezpieczeń Społecznych z dnia …………………….., sygn. akt …………………….…… .

Zarzucam …………………………………….. (przedstawić zwięźle zarzuty).

Wnoszę o …………………………………………….. (zmianę lub uchylenie postanowienia z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia).

Uzasadnienie

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………

………………………..

własnoręczny podpis

Załączniki:

1 egz. dla Sądu + złożyć tyle odpisów apelacji wraz z załącznikami ilu jest uczestników.

---