..................................... ............................, dnia .................

(wnioskodawca) (miejscowość i data)

..................................... .....................................

(adres) (adresat)*

WNIOSEK O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI

w zakresie obsługi urządzeń, instalacji i sieci

Do wykonywania pracy na stanowisku ..................................... (dozoru, eksploatacji)** w zakresie ............................................................................................ (obsługi, konserwacji, remontów, montażu, kontrolno-pomiarowym)** (określić rodzaj i zakres kwalifikacji)

1. Imię i nazwisko (litery drukowane) ............................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia ........................................................................................................

3. Nr PESEL ...............................................................................................................................

4. Adres stałego zameldowania ..................................................................................................

5. Wykształcenie ........................................................................................................................

6. Przebieg praktyki zawodowej ................................................................................................
   .................................................................................................................................................

1. miejsce pracy i adres pracodawcy ....................................................................................

2. zawód wykonywany .........................................................................................................

7. Posiadane zaświadczenia kwalifikacyjne ...............................................................................

.....................................................

(podpis wnioskodawcy)

___________________________________________________________________________

*⁾ wpisać odpowiednie stowarzyszenie naukowo-techniczne

**⁾ wpisać odpowiedni wariant

http:\\www.andber.republika.pl

1

---