HISTORIA CHOROBY

Katedra i Klinika Dermatologii

UMK CM w Bydgoszczy

Imię i nazwisko chorego: Marek Mackowski

Data urodzenia:

Stan cywilny: żonaty

Adres:

Bydgoszcz

Data przyjęcia do Kliniki:

Rozpoznanie wstępne: Lichen Planus

1. Wywiad właściwy

a) główne dolegliwości:

Pacjent lat 47 przyjęty do Kliniki Dermatologii dnia .................... roku z powodu plam barwnikowych skóry, w celu dalszego leczenia.

b) przebieg choroby:

Choroba rozpoczęła się w sierpniu 2008 roku od pojawienia się punktowych zmian na skórze przedramion nadgarstków podudzi i stop o charakterze grudkowym średnicy około 2- 4 mm wyraźnie odgraniczonych od otoczenia. Zmiany rozwijały się powoli i stopniowo , doszło do zajęcia błon śluzowych policzków które po wpływem leczeni na dzień dzisiejszy ustąpiły pozostawiając jedynie niewielkie zaczerwienie

c) choroby towarzyszące

d) przebyte choroby i hospitalizacje - nie podaje

e) używki: pali papierosy

f) przebieg pracy zawodowej : nie pracuje jest na rencie

g) warunki socjalne i mieszkaniowe

dobre, pacjent mieszka w mieszkaniu , w domu jest ciepło, brak wilgoci.

2. Badanie przedmiotowe

STAN OGÓLNY I ZACHOWANIE

Przy przyjęciu stan ogólny dobry, chory przytomny, świadomy, zorientowany, co do miejsca i czasu, z logicznym kontaktem słownym

Położenie w łóżku i postawa: ułożenie ciała dowolne, chód prawidłowy

Wzrost i masa ciała:

Budowa ciała: prawidłowa, typu normostemiczna

Mięśnie: prawidłowo rozwinięte

Skóra :

W miejscach chorobowo nie zmienionych sucha, elastyczna. Ucieplenie

prawidłowe , zabarwienie prawidłowe. Zmiany mają charakter monomorficzny, symetryczny .Wykwitem podstawowym są liczne grudki , które Mają charakter zlewający i dotyczą kończyn górnych i dolnych

Tkanka podskórna: prawidłowo rozwinięta

Obrzęki: nieobecne

Owłosienie: odpowiednie do płci

Paznokcie: podłużne pobruzdowania ,objaw naparstka dodatni

Węzły chłonne: dostępne dostępne badaniem nie powiększone nie bolesne

GŁOWA, SZYJA:

Czaszka: średniowymiarowa, symetryczna, bez zniekształceń patologicznych, na ucisk i opukiwanie niebolesna, punkty wyjścia gałęzi n. V uciskowo niebolesne.

Gałki oczne: prawidłowo osadzone, ruchome w pełnym zakresie, szpary powiek symetryczne, skóra powiek bez wykwitów, spojówki bladoróżowe, wilgotne, twardówki białe.

Źrenice: równe, okrągłe, prawidłowo reagują na światło, zbieżność i nastawczość, objawy oczne z grupy Basedowa nieobecne.

Nos: prawidłowo osadzony,symetryczny,drożny, bez wydzieliny patologicznej i zmian zapalnych

Małżowiny uszne: wykształcone i osadzone prawidłowo, płatki uszne i wyrostki sutkowate na ucisk niebolesne.

Szyja nie, bolesna tarczyca nie powieszana

Jama ustna: błona śluzowa różowa, wilgotna, bez nalotów, dziąsła bladoróżowe. Napięcie i ruchomość podniebienia prawidłowa. Tylna ściana gardła zaczerwieniona, bez nalotów, migdałki bez zmian, ślinianki nie powiększone. Język prawidłowo ruchomy, obłożony białym nalotem.

Zęby - pojedyncze ubytki i próchnica.

Szyja: ruchoma prawidłowo, symetryczna, mięśnie bez zaników. Gruczoł tarczowy nie powiększony.

KLATKA PIERSIOWA

Prawidłowo wysklepiona, symetryczna, ruchomość oddechowa prawidłowa, na ucisk i dotyk niebolesna , brak widocznych cech duszności wciągania przestrzeni międzyżebrowych i dołków nadobojczykowych.

Oddech regularny o częstości 20/min.

Tor oddychania: piersiowego

Drżenie głosowe przewodzone prawidłowo.

Rozszerzalność oddechowa klatki piersiowej prawidłowa

Nad płucami stwierdza się odgłos opukowy jawny. Ruchomość oddechowa dolnych granic płuc w normie (5 cm). Wysokość ustawienia przepony w granicach fizjologicznych (dolna granica płuc w linii środkowo-łopatkowej na wysokości X przestrzeni międzyżebrowej)

Osłuchowo: nad polami płucnymi po obu stronach szmer pęcherzykowy prawidłowy.

Oglądanie: okolica przedsercowa prawidłowo wysklepiona, uderzenie koniuszkowe niewidoczne, tętnień patologicznych nie stwierdza się.

Obmacywanie: uderzenie koniuszkowe i tętnienia nie wyczuwalne

Opukowo: granice stłumienia względnego i bezwzględnego nie poszerzone

Osłuchiwanie: tony czyste, głuche, prawidłowo akcentowane, akcja serca miarowa o częstości 80/min

Tętno wyczuwalne na obwodzie, zgodnie z akcją serca o częstości 80 na minutę, wyczuwalne na tętnicach jednoimiennych (tętnice: szyjne, promieniowe, ramienne, udowe, podkolanowe, grzbietowe stopy, piszczelowe tylne).

Ciśnienie tętnicze krwi: 120/85 mmHg

JAMA BRZUSZNA

Brzuch wysklepiony w poziomie klatki piersiowej, symetryczny, przepuklin nie stwierdza się.

Osłuchowo: perystaltyka jelit żywa

Opukowo: odgłos bębenkowy.

Obmacywanie: nie stwierdza się bolesności uciskowej

Wątroba: nie powiększona

Śledziona: niewyczuwalna.

UKŁAD MOCZOWY I NARZĄDY PŁCIOWE

Narządy płciowe odpowiednie do płci i wieku.

Objaw Goldflama obustronnie ujemny.

UKŁAD NARZĄDÓW RUCHU

W zakresie układu kostno-stawowego zmian nie stwierdza się: ruchy w stawach zachowane, kręgosłup bez zniekształceń. Chód i postawa prawidłowa.

Tułów wykształcony prawidłowo, mięśnie bez zaników,

Kończyny górne i dolne: ułożenie dowolne,mięśnie prawidłowo rozwinięte, bez cech zaników,

Stan psychiczny: bez zaburzeń świadomości, chory zorientowany w miejscu i czasie.

Opis zmian skórnych :

Mają charakter wieloogniskowy, symetryczny, monomorficzny, wyraźnie odgraniczony od skóry zdrowej o cechach przewlekłego stanu zapalnego w ich obrębie. Wykwitem podstawowym są grudki skórno-naskórkowe barwy różowoczerwonej. , gładkie , mieniące się w bocznym świetle , zlokalizowane na stronie zgięciowej przedramion i nadgarstków podudzi i stóp układających się obrączkowo , zlewające się podłużnie linijne , różniej wielkości o wysterowaniu zmian na błonie śluzowej pacjent podaje w wywiadzie ale na dzień dzisiejszy nie stwierdzam

3. Rozpoznanie wstępne: liszaj plaski

  1. Badania dodatkowe:( histopatologiczne )

Charakterystyczne są zmiany na granicy skórno-naskórkowej, gdzie stwierdza się obfity naciek z limfocytów (większość stanowią limfocyty TH) i makrofagów. ciałka koloidowe (ciałka włókienkowe, ciałka Civattego). W warstwie postawnej zaburzona zostaje palisadowata architektura komórek, zastąpiona przez układ podobny do występującego fizjologicznie w warstwie kolczystej. Międzybrodawkowe wpuklenia naskórka przypominają zęby piły, ostrzem zwrócone w kierunku skóry właściwej. Warstwa ziarnista naskórka jest pogrubiała, często nie na całej długości tylko ogniskowo. Można stwierdzić hiperkeratozę, niekiedy towarzyszy jej parakeratoza o niewielkim nasileniu)

5. W różnicowaniu wziąłem pod uwagę:

  1. Łuszczyca

:Przeciw niej świadczy

  1. Brodawki płaskie :

Przeciw nim świadczy

- typowe umiejscowienie : na twarzy grzbietowe powierzchnie rak ,

- skłonnością do zlewnia ,przebarwień , brakiem świądu

D. Erythoplasia veruciformis :

Przeciw niemu świadczy:

Liszaj przerosły wymaga różnicowania z łuszczycą zadawniona i neurodermitis

rozstrzyga obraz histopatologiczny

7. Proponowane leczenie:

- PUVA terapia