...................................
(pieczęć szkoły)
REJESTR ZACHOROWAŃ NA CHOROBY ZAWODOWE I PODEJRZEŃ O TAKIE CHOROBY
Zgodny z rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 15 września 1997 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej służby medycyny pracy oraz sposobu jej prowadzenia i przechowywania (Dz. U. Nr 120, poz. 768 z późn. zm.)
Lp. |
Dane identyfikacyjne osoby podejrzanej |
Data zarejestrowania podejrzenia |
Rozpoznana choroba zawodowa |
Data rozpoznania choroby zawodowej |
Informacja o przekazaniu sprawy |
Uwagi |
||||
|
Imię |
Adres zamieszkania |
PESEL |
Zatrudniona na stanowisku |
|
|
|
Nazwa instytucji, do której przekazano sprawę |
Data przekazania |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1