Nazwa płtnika składek:
|
NIP i REGON, a w razie braku obydwu lub jednego z nich - nr PESEL płatnika składek albo seria i numer dowodu osobistego lub paszportu
|
Lista płatnicza nr ................................
zasiłki rodzinne, pielęgnacyjne i wychowawcze wypłacone w miesiącu ............................................. r.
Sprawdzono pod względem merytorycznym, formalnym i rachunkowym
...................................................................................................................... (data) (podpis) (data) (podpis) Zatwierdzono na sumę zł ............................ gr............
słownie ......................................................................................................
dnia ............................................................................r.
....................................................................................................... (podpis gł. Księgowego i kierownika zakładu pracy)
|
Księgowano dnia .................................................r.
Pozycja nr .............................................................
Dokonano potrąceń z tytułu nadpłat:
zasiłków rodzinnych zł.................................. gr.............
zasiłków pielęgnacyjnych zł ......................... gr.............
zasiłków wychowawczych zł ....................... gr.............
Razem zł ....................................................... gr............. |
Wypłacono zł .....................gr..............
Nie wypłacono słownie ................................................., poz.....................
Na kwotę zł ........................gr.............. |
|
Wypłacono zł .....................gr..............
Nie wypłacono słownie ................................................., poz.....................
Na kwotę zł ........................gr.............. |
|
Lp. |
Imię i nazwisko |
Zasiłki |
Potrącenia |
Do wypłaty*) |
Pokwitowanie |
||||||||
|
|
rodzinne |
pielęgnacyjne |
wychowawcze |
|
|
|
||||||
|
|
Kwota |
Kwota |
Kwota |
|
Kwota |
Data |
Podpis odbierającego |
|||||
|
|
zł |
gr |
zł |
gr |
zł |
gr |
zł |
gr |
zł |
gr |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Lp. |
Imię i nazwisko |
Zasiłki |
Potrącenia |
Do wypłaty*) |
Pokwitowanie |
||||||||
|
|
rodzinne |
pielęgnacyjne |
wychowawcze |
|
|
|
||||||
|
|
Kwota |
Kwota |
Kwota |
|
Kwota |
Data |
Podpis odbierającego |
|||||
|
|
zł |
gr |
zł |
gr |
zł |
gr |
zł |
gr |
zł |
gr |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Lp. |
Imię i nazwisko |
Zasiłki |
||||||||||||||||
|
|
rodzinne |
pielęgnacyjne |
wychowawcze |
rodzinne |
pielęgnacyjne |
wychowawcze |
Razem Potrącenia |
||||||||||
|
|
Miesiąc |
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
zł |
gr |
zł |
gr |
zł |
gr |
zł |
gr |
||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
*) wypełnia się w przypadku dokonania potrącenia nadpłaconej kwoty zasiłku rodzinnego, pielęgnacyjnego i wychowawczego
4