CHOROBY RDZENIA KRĘGOWEGO

• DZIEDZICZNE I NABYTE PARAPLEGIE

• Główna patologia spastycznych paraparez- zwyrodnienie dróg korowo - rdzeniowych,

• Dziedziczna paraplegia spastyczna - w 1993 r. Herling podział paraplegii spastycznych (HSP - hereditary spastic paraplegia), postacie czyste i złożone

• Złożone - inne objawy: padaczka, otępienie, parkinsonizm, ataksja, ślepota, głuchota,

• CRASH - corpus callosum hipoplasia, retardation, adducted thumbs, spasticity, hydrocephalus.

• Heterogenność genetyczna, najczęściej AD, chromosomy: 14q, 15q, 2p, 16q24.3 - paraplegina (ATP-aza mitochondrialna),

• Inne uszkodzone białka: presenilina, białko proteolipidowe (związek z ch. Pelizaeusa-Merzbachera),

• Na chromosomie 2p - postać zarówno złożona, jak i czysta HSP,

• Z. Troyera - amiotrofia rąk, AR, z. Silvera - amiotrofia rąk, AD,

• Z. Sjogrena-Larssona - rybia łuska, upośledzenie umysłowe, retinopatia;

• Z. Charlevoixa-Sageunaya - ataksja móżdżkowa,

• Z. Masta - atetoza, otępienie, neuropatia czuciowa,

• Rodzinna paraplegia spastyczna (FSP) - najczęstsza FSP 2 i 4, AD;

• FSP AR - na chr.8, sprzężona z X - SPG2 (spastic paraplegia gen);

• Niektóre przypadki wcześnie, niektóre po 35 r.ż, z reguły postępują powoli, spastyczne zaburzenia chodu upośledzają głównie koordynację, siła mięśniowa może być w badaniu ręcznym mięśni prawidłowa. Konusy, Babiński, wygórowane odruchy.

• Zaburzenia zwieraczy mogą być obecne w formach o późnym początku,

• MRI często niewiele wnosi,

• Stymulacja magnetyczna mózgu - zaburzenia ośrodkowego przewodzenia ruchowego, odpowiedzi są zniesione lub opóźnione.

• Leczenie - głównie objawowe - dokanałowe wlewy baklofenu, tyzanidyna (Sirdalud),

• Mieloneuropatie tropikalne

• Z. Strachana - opisany w 1897 r., na wyspach Jamajki, prawdopodobnie niedoborowy; także u robotników pracujących przy trzcinie cukrowej, więźniowe obozów II wojny światowej na Bliskim Wschodzie, niedożywionych Afrykańczyków, w Indiach, na Malajach

• Objawy: drętwienie i uczucie palenia kończyn, upośledzenie słuchu i wzroku, osłabienie i zanik mięśni, hiporefleksja, ataksja czuciowa + objwy śluzówkowo - skórne (zap. kącików ust, języka, skóry moszny),

• Neuropatia jamajskie - tropikalna neuropatia ataktyczna i tropikalna parapereza spastyczna,

• Montgomery, 1964 r. pierwsze opisy,

• Forma ataktyczna (częstsza w Nigerii) - powoli postępuje, łagodniejsza;

• Objawy: czuciowa ataksja, drętwienia i palenie stóp, zanik n.II, mroczki centralne i paracentralne, głuchota, spastyczność o niewielkim nasileniu, osłabienie i zanik mięśni kk. Dolnych, czasem z opadaniem stóp.

• TSP - częściej na Jamajce, początek podostry, przeważające zajęcie dróg piramidowych,

• Często skojarzone z histaminooporną bezkwaśnością soku żołądkowego, pozytywnymi testami kiłowymi,

• Częściej wzrost poziomu białka w płynie m-rdz. i pleocytoza limfocytarna.

• U ok. 80% dodatnia serologia z p/ciałami anty-HTLV1 + dodatnie hodowle wirusowe (podobny charakter we wszystkich krajach gdzie występuje: Seszele, płd część Japonii koło miasta Kogoshima, Kolumbia, Martynika),

• Najwyraźniejszy ubytek neuronów w kolumnach Clarke'a i rogach przednich; demielinizacja w sznurach tylnych i nerwach wzrokowym i słuchowym.

• Latyryzm - pierwsze opisy w starożytnych księgach Hinduskich i Hipokratesa, obraz niemal identyczny z TPS; Indie, Bangladesz, Etiopia - kiedyś ponoć mógł występować w Europie,

• W satyryzmie czynnikiem toksycznym jest: beta (N)-oksalylo-amino-alanina, wyizolowany w 1983 r. przez Spencera i Schaumberga. Obecny w roślinie - Lathyrus sativus (lędźwian siewny),

• W Nigerii za neuropatię ataktyczną może być odpowiedzialny MANIOK (wtórne źródło cyjanków),

• Kiedyś w Japonii opisywano podostrą mielopatię po podawaniu jodochlorhydroksywinoliny (lek na biegunkę podróżnych),

• Choroba Vernanta - francuskie Indie: zapalenie n.II, mielopatia szyjna, zaburzenia przysadkowo - podwzgórzowe.

• Powyższe choroby nazwano „ukrytymi epidemiami”,

PIERWOTNE STWARDNIENIE BOCZNE

• PLS - primary Lateran sclerosis, czysta odmiana zajęcia górnego neuronu ruchowego,

• Rozpoznanie stawiane przez wykluczenie,

• PLS - ok.5% wszystkich przypadków choroby neuronu ruchowego,

• Początek - zwykle po 40 r.ż, rzadko z utratą zdolności chodzenia, często nawet tylko z pomocą lasek i kul, bez niedoczulicy i parestezji,

• Stymulacji magnetycznej mózgu - upośledzenie przewodzenia w drogach korowo - rdzeniowych,

• Wykluczyć: SM, ucisk rdzenia szyjnego (na tle spondylozy, z. Arnolda-Chiariego, guzów okolicy otworu wielkiego, malformacji tętniczo - żylnej), SLA, adrenoleukodystrofię, TSP, mielopatię związaną z HIV, mielopatię paraneoplasatyczną, złożoną chorobę układową (np. poziom vit. B12),

• U dzieci objawy zajęcia górnego neuronu - inne przyczyny niż PLS (PLS po 40 r.ż zawsze).

DZIEDZICZNE I NABYTE CHOROBY NEURONU RUCHOWEGO

• choroba neuronu ruchowego i SLA - to w USA terminy RÓWNOWAŻNE

• postacie SMA można różnicować na podstawie np. zaniku n.II, głuchota lub upośledzenie umysłowe,

• postępujący rdzeniowy zanik mięśni u dorosłych jest zawsze uważany za postać SLA.

• U dzieci SMA (z genem SMN - survival motor neuron gene) mapuje się do chromosomu 5q11-13, AR. Rodziny na całym świecie mapują się to tego samego locus.

• Gen sąsiadujący - gen białka hamującego apoptozę neuronu (NAIP). Gdy dwie kopie końców centromerowych obu tych genów - łagodniejszy przebieg.

• U 98% dzieci z postacią SMA 1 - delecja SMNt, rzadziej mutacje punktowe,

• Obok genu NAIP - gen p44, który czasem też ulega delecji.

• Rozmiar delecji koreluje z ciężkością choroby,

• Ch. Werdniga - Hoffmana - najczęstsza postać zespołu wiotkiego dziecka.

• Fibrylacje na języku, ale fascykulacje mięśni rzadko widoczne (bo tkanka podskórna),

• 85% dzieci umiera przed ukończeniem 2 r.ż. dzieci, które przeżyły 2 rż. należy uznać za typ 2.

• Ch. Kugelberga - Welander - odnerwienie u osób z proksymalnym niedowładem kończyn. - młodzieńczy zanik mięsni naśladujący dystrofię mięśniową.

• Mogą być widoczne fibrylacje na języku, ale też fascykulacje mięśni.

• Aktywność CPK - może być podwyższona, w typie 3 - nawet 20-krotnie, jak w miopatiach.

• Z. Fazio - Lindego - wybiórcza młodzieńcza dyzartria i dysfagia. (późne dzieciństwo lub wiek młodzieńczy), zanik języka z fibrylacjami - b.rzadka.

• Niedobór heksozoaminidazy - z.podobny do SMA z początkiem w wieku dziecięcym lub młodzieńczym. Czasem towarzyszą objawy psychotyczne, otępienie, móżdżkowe. Żydzi aszkenazyjscy.

• Inne przypominające SMA - fenyloketonuria, ch. lizosomalne, kwasica hydroksyizowalerianowa, mutacje mtDNA, ch. peroksysomów, lipofuscynoza ceroidowa.

CHOROBY NEURONU RUCHOWEGO Z POCZĄTKIEM W WIEKU DOROSŁYM

• zanik mięśni rdzeniowo - opuszkowy (ch. Kennedy'ego) - recesywna z chr.X

• początek po 40 r.ż, z dyzartrią i dysfagią, niedowład kończyn później,

• niedowład kończyn przeważa zwykle proksymalnie, bez objawów uszkodzenia górnego neuronu,

• w badaniu autopsyjnym i dokładnym elektrofizjologicznym także uszkodzenie dróg czuciowych - bezobjawowe,

• obecna GINEKOMASTIA - ale nie u wszystkich,

• u 2% chorych z SLA stwierdza się mutację dla ch. Kennedy'ego,

• mutacja genu na chr. Xq11-12, dla receptora androgenowego, ekspansja trójek nukleotydowych CAG,

STWARDNIENIE ZANIKOWE BOCZNE

• choroba Charcota - po raz pierwszy opisał ją w Europie,

• w USA powszechnie znana jako „choroba Lou Gehriga” - od bejsbolisty, który cierpiał na to schorzenie,

• częstość 50 osób /1 mln

• 10% przypadków zaczyna się <40 r.ż, zaś 5 % przed <30 r.ż,

• M:K=2:1,

• 5% - przypadki rodzinne związane z genem dla dysmutazy nadtlenkowej SOD na chr. 21,

• Etiologia: intoksykacja ołowiem, rtęcią, wyzwalana przez radioterapię, porażenie piorunem, częściej w gammapatiach monoklinalnych (u 5-10% stwierdza się gammapatię monoklinalną), rozrostach limfoproliferacyjnych, w przebiegu z.neoplastycznych - rak płuca lub nerek,

• Dłonie często są zajęte jako pierwsze, zwykle asymetrycznie, kurcze mięśniowe (nadwrażliwość odnerwionych mięsni), spadek masy ciała,

• Ból i parestezje wykluczają SLA, chyba że wiążą się z inną chorobą, np. neuropatią cukrzycową.

• Jądra ruchowe nn. czaszkowych - zanik m. bródowego, dyzartria, dysfagia - górny neuron - żwawsze odruchowe ruchy języczka niż dowolne,

• Średnio choroba trwa 4 lata, 20% chorych przeżywa > 5 lat,

• Z otępień najczęstsze jest - otępienie czołowo - skroniowe.

• U 30% stęż. białka w płynie m-rdz podwyższone >50 mg%, u 10% >75%,

• Wzmożone odruchy ścięgniste, objaw Hoffmana w kończynach górnych + zanik mięśni i fascykulacje.

• Różnicowanie - wieloogniskowa neuropatia ruchowa z blokiem przewodzenia (MMNCB) - względnie mała niesprawność po 5 latach trwania choroby,

• Paraplegie spastyczne (SM, adrenoleukodystrofia, niedobór Wit.B12, spondyloza szyjna, paraplegie spastyczne dziedziczne i tropikalne.

• Pomocne mogą być spektroskopia RM i przezczaszkowa stymulacja magnetyczna w diagnostyce PLS.

• Pomyśleć o zespole post-polio,

• Zanik mięśni jednej kończyny - z. Hirayamy, młodzi mężczyźni, często sportowcy, zanik mięśni ramienia i dłoni częściej niż w k. dolnej.

• Z. Denny'ego-Browna i Foleya - łagodne fascykulacje (studenci medycyny, lekarze, służba zdrowia).

• Leczenie - chemioterapia u chorych z potwierdzonym procesem limfoproliferacyjnym, pozostali riluzol i objawowe.

JAMISTOŚĆ RDZENIA

• jamy w rdzeniu - pierwszy raz opisane w 1546 r. przez Esteinne`a,

• termin syringomyelia - wprowadził Olivier D'Angers w 1827 r.

• częściej u mężczyzn, opisywano przypadki rodzinne,

• średni wiek pierwszych objawów - 30 lat.

• Jamistość rzadko de novo, częściej wtórnie do innej anomalii - z. Arnolda - Chiariego, guza wewątrzrdzeniowego, po urazach kręgosłupa (późne powikłanie - hematomyelia), i wtórnym zapaleniu pajęczynówki ( zab. krążenia płynu m-rdz.),

• Dolna część rdzenia szyjnego, u podstawy rogu tylnego, rozszerzanie się na substancję szarą i spoidło przednie,

• Amiotrofia drobnych mięśni rąk, potem przedramion, obręczy barkowej,

• Ręka szponiasta - main en griffe,

• Mogą pojawiać się ciężkie bóle.

• Rzadko pojawia się syryngocephalia, po syringobulbii.

• Niebolesne owrzodzenia dłoni, stawy Charcota, obrzęk tkanki podskórnej i nadmierna potliwość (uszkodzenie dróg autonomicznych),

• W zakresie jam w odcinku lędźwiowym - powszechne zaburzenia zwieraczy, zgięciowy odruch podeszwowy (toniczny?).

• Boulay zmodyfikował teorię Gardnera - iż syringomyelia jest wynikiem skurczowych wahań ciśnienia płynu m-rdz.

• Niewielkie zwiększenie stężenia białka w płynie u 50% chorych.

• Różnicowanie - podobne objawy w SLA, SM, guzy wewnątrzrdzeniowe, anomalie pogranicza szyjno - czaszkowego, spondyloza szyjna, obecność żeber szyjnych.

MIASTENIA

• u królików pierwsze doświadczalne objawy MG wywołali - PATRICK i LINDSTROM,

• TOYKA wykazał że przeniesienie Ig z ludzi chorych wywoła objawy elektrofizjologiczne u myszy,

• PINCHING - wykazał że plazmafereza obniża stężenie p/ciał przeciw receptorom Ach.

• p/ciała wiążą z reguły inne miejsca niż miejsce wiązania Ach, ale skutkuje to niszczeniem receptorów.

• U 15% z MG obecność grasiczaka,

• p/ciała obecne u 85-90% z postacią uogólnioną i u 50-60% z czystą postacią oczną,

• seronegatywna MG częstsza u osób które zachorowały przed okresem dojrzewania,

• u 12% noworodków urodzonych przez matki chore na MG - ma przejściowe objawy męczliwości; w ciągu pierwszych 48 h i trwać mogą od kilku dni do kilku tygodni.

• Wrodzona miastenia - wiodący objaw to brak wodzenia oczami w okresie niemowlęcym.

• To zaburzenia białek błony pre- i postsynaptycznej;

• Zespół wolnego kanału - wzmocniona odp. na Ach, - wybiórcze osłabienie prostowników przedramienia.

• Pomaga chinidyna - skraca czas otwarcia kanału.

• Zespół szybkiego kanału - mutacja podjednostki epsilon,

• Inne mutacje jednostki epsilon - powodują znaczny niedobór Ach w złączu.

• MG polekowa - penicylamina, trimetadion.

• U ok.70% dorosłych z MG występuje przetrwała grasica, o większej niż normalnie masie,

• U 10% - grasiczak chłonno - nabłonkowy,

• Grasiczak może dawać przerzuty do przepony, ale prawie nigdy do odległych narządów,

• His-pat - w 50% przypadków limfotoki - skupiska limfocytów w pobliżu ognisk martwicy,

• W fałdach synaptycznych - składowe dopełniacza 2 i 9, kompleksy dopełniacza,

• Przed 40 r.ż K:M 3:1, u starszych prawie równo,

• U młodychkobiet z MG często HLA 8, DR3, DQB1, w populacji japońskiej - HLA-A11.

• Zajęcie mm.ocznych - u 40% chorych jako pierwszy objaw, w dalszym przebiegu oczy są zajęte u ok. 85% chorych,

• Jeśli tylko objawy oczne przez 2-3 lata - rzadko dochodzi do zajęcia innych mięśni,

• Oczna miastenia - p/ciała rzadziej występują (50%),

• Badanie 3 układów nerw-mięsień: n.pośrodkowy-m.kłębu, n.łokciowy-m.kłębika, n.dodatkowy-m.czworoboczny,

• p/ciała przeciw AchR - prawie nie ma wyników fałszywie dodatnich !!!! (WYJĄTEK: niektóre przypadki z. Lamberta-Eatona, pacjenci z grasiczakiem bez objawów miastenii, chorzy w remisji),

• miano p/ciał nie koreluje z nasileniem objawów,

• inne p/ciała - przeciw: miozynie, titinie, aktynie, aktynomiozynie,

• poprawa po bromku neostygminy lub edrofonium - dodatnia próba kliniczna,

• opisywano pojedyncze przypadki poprawy siły mięśniowej w guzach pnia mózgu,

• MG może współistnieć z ch.Gravesa i z. Lamberta-Eatona,

• Neostygmina 1,5 - 2,0 mg + 0,4 mg atropiny i.m - próba miasteniczna, sprawdza się do 2 godz. od podania leku,

• Jeśli dawka wynosi 120 mg co 2 godz. to dalsze jej zwiększanie NIE POMOŻE

• Leki antycholinesterazowe - mogą nie likwidować PODWÓJENGO WIDZENIA!,

• W przypadku nasilenia objawów miastenii po tymektomii - prednizon 60-100 mg co 2-gi dzień, poprawa po kilku dniach lub tygodniach,

• Soczewki stożkowe mogą korygować podwójne widzenie w płaszczyznie poziomej

• Przełom miasteniczny u ok.10% pacjentów.

ZESPÓŁ LAMBERTA - EATONA

• skrót LEMS,

• p/ciała skierowane przeciwko bramkowanym napięciem kanałom wapniowym nerwu obwodowego,

• 60% przypadków LEMS u ch. z rakiem drobnokomórkowym,

• Niemal zawsze objawy neurologiczne wyprzedzają rozpoznanie raka,

• 33% nie jest związane z nowotworem,

• objawy związane z niewystarczającym uwalnianiem Ach z synaps,

• znakowanie za pomocą swoistego ligandu, omega-konotoksyny - rozpoznawanie kanałów wapniowych t. P/Q w wyciągach z raka drobnokomórkowego, neuroblastoma, i innych guzów neuroendokrynnych.

• LEMS - brak dwojenia, dyzartrii, dysfagii i duszności - ale brak odruchów kolanowych i skokowych, częstsze objawy wegetatywne

• Pirydostygmina, 3,4-diaminopirydyna, chlorowodorek guanidyny, IG-IV

BOTULIZM

• Pałeczka jadu kiełbasianego t. A,B, F,G - żywność uprawiana w glebie, t. E - ryby,

• Zatrucie - spożycie lub wdychanie zarodników,

• Dawka śmiertelna dla myszy 10 E-12 g/kg m.c

• Toksyna działa na presynaptyczny mechanizm uwalniania Ach,

• Niska amplituda odpowiedzi wywołanej bodźcem supramaksymalnym, stymulacja prądem wysokiej częstotliwości (20-50 Hz) - wzrost amplitudy nawet do 400%,

• Czas regeneracji po ekspozycji na toksynę - wiele miesięcy,

• Izolowane przypadki u dzieci i młodzieży -pomyłka z z. G-B, miastenia, błonica.

• Botulizm u niemowląt (zwykle do 6 m.ż)- wzrost zarodników i wydzielanie toksyny podczas zaparć, także czasem u dorosłych po antybiotykach, zabiegach chirurgicznych na jelitach oraz bezkwaśności żołądka.

• Inne objawy - suchość w ustach, brak śliny, porażenie odruchu źrenicznego,

• Diagnostyka - identyfikacja jadu z surowicy, kału, pożywienia.

• Neomycyna, kanamycyna, streptomycyna - niewystarczające uwalnianie Ach z synaps.

OSTRA MIOPATIA CZTEROKOŃCZYNOWA

• miopatia stanu krytycznego - opisana po raz pierwszy przez MacFarlane i Rosenthal w 1977 r.

• pacjenci z OIOM, leczeni sterydami, niedepolaryzującymi lekami zwiotczającymi mięśnie,

• 4 dni - 2 tyg. od rozpoczęcia intensywnej terapii,

• Może być podwyższona aktywność CPK, w EMG zapis miogenny, neurogenny lub prawidłowy zapis mięśniowy, w his-pat przewaga jednak zmian miopatycznych (zanik włókien, głównie t.II), ubytek grubych filamentów miozyny,

• Wzmożona ekspresja proteaz aktywowanych wapniem - KALPAIN,

• Podobna do neuropatii stanu krytycznego - aksonalna, w przebiegu posocznicy lub niewydolności wielonarządowej,

• Z. Hopkinsa - idiomatyczny zespół podobny do poliomyelitis - u dzieci z zaostrzeniem astmy oskrzelowej.

MIOPATIE

• aktywność CPK może być wysoka także w ch. neurogennych (ch. Werdniga-Hoffmana, z. Kugelberga-Welander), SLA,

• najwyższe w: dystrofii Duchenne'a, Beckera, zap. skórno mięśniowym i wielomięśniowym, napad mioglobinurii, miopatie związane z chr.Xp21,

• w schorzeniach neurogennych nie przekraczają zwykle 500 j.m,

• DYSTROFIE - mogą być zajęte mięśnie gładkie i m.sercowy,

• Klasyfikacja dystrofii wg Johna Waltona - trzy typy (Duchenne'a, FSHMD, miotoniczna),

• Ostatnio IV typ - obręczowo-kończynowe (LGMD),

• DYSTROFIA DUCHENNE'A

• Zapadalność 1/3500 urodzeń chłopców, 1/3 to nowe mutacje, chorobowość - 1/18.000 chłopców,

• Dystrofia Beckera - zapadalność 1/20.000

• Dłużej utrzymują się odruchy skokowe, obecne przykurcze,

• Zmiany w EKG - wysoka amplituda załamków R i S w V1, głębokie i wąskie załamki Q w odpr. przedsercowych lewych,

• Upośledzenie umysłowe - u 1/3 chłopców,

• CPK zawsze podwyższone przynajmniej 20-krotnie!!!

• Genetycznie najczęściej DELECJE lub duplikacje (60-70%), rzadziej mutacje punktowe w genie dystrofiny,

• Cięższy przebieg gdy delecja odcinka C-końcowego lub N-końcowego, lżejsze gdy delecja domeny środkowej (rod domain),

• Najgorsze i najważniejsze jest 20 pierwszych eksonów genu dystrofiny,

• Dzieci i nosicielki są bardziej podatne na ryzyko mioglobinurii przy znieczuleniu ogólnym!!!

• inne miopatie związane z chromosomem Xp21 - dystrofinopatie i nie należące do dystrofinopatii

• delecje w genie sąsiadującym z genem dystrofiny - z wrodzoną niewydolnością nadnerczy lub niedoborem kinazy glicerolowej, miopatia o różnym nasileniu,

• należą do nich miopatie u dziewczynek - np. z z. Turnera, z niezrównoważoną translokacją Xp21,

• z.McLeoda - wykryty w bankach krwi u dawców krwi nie posiadających antygenu Kell, z nieprawidłowym kształtem erytrocytów, wzrostem CPK (29X ponad normę). Dystrofina PRAWIDŁOWA

• DYSTROFIA EMERY'EGO - DREIFUSSA Xp28

• brak emeryny także w krążących leukocytach i w skórze,

• można w celach diagnostycznych pobrać wymaz ze śluzówki policzka,

• inna postać AD z defektem genu na chr.1q11-23 - brak lamin A/C,

• zespół sztywnego kręgosłupa - (rigid spine syndrome) - bez kardiomiopatii, bez zaniku mięśni,

• miopatia Bethlema - podobna klinicznie do EDMD - przykurcze ale bez kardiomiopatii,

• DYSTROFIA TWARZOWO-ŁOPATKOWO-RAMIENIOWA, AD, chr. 4q35-qter,

• najczęściej wykrywana jest delecja, w 10% przypadków delecja niewykrywalna,

• etiologia - efekt pozycji (nie ma uszkodzonego konkretnego genu, ale wpływa to na sąsiednie), position - efect variegation

• stała cecha - osłabienie mięśni twarzy,

• enzymy prawie prawidłowe lub normalne,

• niektórzy pacjenci mogą spać z otwartymi oczami,

• choroba nie ma wpływu na okres przeżycia,

• schorzenia towarzyszące - głuchota, osłabienie mm. opuszkowych, upośledzenie rozwoju umysłowego, obustronne porażenie mm. twarzy, kręte naczynia siatkówki, ch. Coatsa (teleangiektazje siatkówki z wysiękiem),

• rzadko rozkład twarzowo-łopatkowo-ramienny może być specjalną postacią rdzeniowego zaniku mięśni,

• dystrofia mięśniowa podobna do FSHMD, AR - dystrofia mięśniowa Saskatchewan Hutterite,

• miopatia mitochondrialna z niedowładem twarzowo-łopatkowo-ramiennym i kardiomiopatią.

• Możliwy ale rzadki początek w niemowlęctwie - można pomylić z z. Mobiusa.

• Albuterol - poprawa siły mięśniowej - leczenie eksperymentalne.

DYSTROFIA MIOTONICZNA, AD - ch. Steinerta (mutacje dynamiczne)

• Nie wpływa na długość życia, najczęstsza wśród dystrofii mięśniowych, zapadalność 13,5/100.000,

• schorzenie plejotropowe, dotyczące nie tylko mięśni,

• miotonia nie tylko mięśni mimicznych, ale innych grup unerwianych przez nn. czaszkowe,

• znaczne osłabienie zginaczy palców !!!

• możliwy niedowład dystalny - opadanie stóp,

• możliwa również nadwrażliwość na środki znieczulenia ogólnego,

• miotonia - łatwo wywołać w mm. kłębu, mm. przedramienia (prostowniki), czasem obecna w m. języka,

• po podaniu środków znoszących przewodnictwo n-mięśniowe - nadal jest miotonia,

• czasem występują nasilone objawy rzekomej niedrożności jelit i megacolon,

• gen dystrofii na chr.19q13.2 (DMKP dystrophia myotonica protein kinase) - zwielokrotnienie CTG genie dla kinazy proteinowej - efekt pozycji,

• Ciężkość choroby zależy od ilości powtórzeń - u chorych zazwyczaj >100.

• Antycypacja - objawy wcześniej,

• Potencjacja - cięższy przebieg w następnym pokoleniu.

• Opadanie stóp może naśladować ch. Charcot-Marie-Tooth,

• Zespół PROMM - gen na chr.3q, łagodniejszy przebieg, osłabienie dystalne, DM2,

• Objawy miotoniczne w innych chorobach: porażenie hiperkaliemiczne, paramiotonia wrodzona, miotonia wrodzona, z. Schwarza - Jampela, ,

• Pseudomiotonia - w z. Issacsa,

• Czynność miotonopodobna - bez miotonii czynnej - niedobór kwaśnej maltazy,

• Leczenie - objawowe - chinina, fenytoina,

• Objawy miotonii wrodzonej - hipotonia, osłabienie mięśni twarzy, trudności w oddychaniu, opóźniony rozwój psychoruchowy, zaburzenia w połykaniu, trójkątna górna warga,