Zał. 12a

W N I O S E K

o przyznanie gruntów na powiększenie gospodarstwa

Na podstawie art. 8 ust. 3, 4, 5 i 6 ustawy z dnia 26.03.1982 r. o scalaniu i wymianie gruntów
(tekst jednolity Dz. U. Nr 58 poz. 349 z 1989 r.) - ja niżej podpisany właściciel gruntów o

powierzchni	1,5929	ha, położonych we wsi	Strzeszyn				proszę
o powiększenie obszaru mego gospodarstwa o około				1,6701	ha.

Zobowiązuję się dokonać dopłaty w ustalonym terminie i wysokości obliczonej wg przyjętego

w postępowaniu scaleniowym szacunku porównawczego gruntów i cen przyjętych w drodze uchwały.

Oświadczam, że chcę skorzystać z prawa do kredytu przewidzianego przepisami ustawy.

Zostałem poinformowany o tym, że późniejsza zmiana mojej woli wyrażonej w niniejszej deklaracji może nie być uwzględniona.

Rybczyk Katarzyna		Czosnyki Józef
/podpis geodety/		/podpis właściciela/

1.	Stasiński Radosław
2.	Modła Walenty
3.	Kurek Józef
4.	Pawlica Władysław
	/podpis członków rady uczestników scalenia/

Sołtys wsi	Strzeszyn	stwierdza własnoręczność podpisów
obywateli	Stasiński Radosław, Modła Walenty, Kurek Józef, Pawlica Władysław

Strzeszyn	dnia	25 XI	20		07	r.	Stasiński Radosław
							/podpis/