.................................................................

stopień., imię i nazwisko

.................................................................

przydział służbowy, pełniona funkcja

Wniosek o otwarcie próby instruktorskiej

na stopień ..................................................................................

Spełniam warunki otwarcia próby. Przedstawiam w załączeniu program próby. Wymogi zawarte w regulaminie stopni instruktorskich są mi znane. Na opiekuna próby proponuję druhnę / druha:

.............................................................................................................................

Przewidywany termin zakończenia próby ..........................................................

....................., dnia ............................... .....................................................

(podpis kandydata)

Wyrażam zgodę na opiekę nad próbą instruktorską

.....................................................

(podpis opiekuna)

Pozytywnie oceniam pracę na funkcji instruktorskiej, przez ...... miesięcy od przyznania poprzedniego stopnia (*)

Wyrażam zgodę na otwarcie próby instruktorskiej na stopień .................

(*) dotyczy prób na podharcmistrza [Author ID1: at Wed Sep 27 20:41:00 2006 ] ....................................................

(podpis bezpośredniego przełożonego)[Author ID2: at Wed Oct 28 22:29:00 2009 ]

Opinia bezpośredniego przełożonego:[Author ID2: at Wed Oct 28 22:30:00 2009 ]

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………….………………………………………………………………………………[Author ID2: at Wed Oct 28 22:29:00 2009 ]

Dane osobowe:

Data urodzenia ........................................... ......................................

Adres zamieszkania ............................................................. ....................

Miejsce pracy / nauki .....................................................................

Posiadany stopień harcerski .....................................................................

Data zdobycia poprzedniego stopnia instruktorskiego .............................

Decyzja Komisji Stopni Instruktorskich:

...................................................................................................................................

................................................................................................................................... ...................................................................................................................................

........................, dnia ........................ podpisy:

................................................

................................................

................................................

Próbę otwarto rozkazem Komendanta Hufca l. ........................ z dnia