Lubin, dnia .....................................

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Nazwisko i imię

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Adres stałego zam.

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Data zatrudnienia

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Data udzielonej pożyczki

Komisja Socjalna

w/m

Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyznanie pożyczki na cele mieszkaniowe
w wysokości ustalonej w Regulaminie ZFŚS. .............................................................................

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podpis wnioskodawcy

Decyzja Komisji Socjalnej :

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Podpisy Komisji Socjalnej:

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Lubin, dnia …………………