SEMINARIUM: 2 LECZENIE ZACHOWAWCZE W OKULISTYCE

Drogi przenikania leków do oka:

• Krew - bardzo dobre ukrwienie oka; przy obecności stanu zapalnego ( zaczerwienienie , poszerzenie naczyń) lek szybciej, więcej przenika do oka

• Bezpośrednie wnikanie przez rogówkę

Przenikanie przez rogówkę zależy od:

• Wielkości cząsteczki ( im mniejsze tym lepiej)

• Jonizacji

• Rozpuszczalności w wodzie i tłuszczach

Sposoby miejscowego podawania leków:

1. krople, maści , żel podawane do worka spojówkowego i na rogówkę to PODSTAWOWY sposób leczenia w okulistyce

2. Wstrzyknięcia

• Pod spojówkowe w okolicę rąbka rogówki (np. adrenalina, antybiotyki, sterydy)

• Pod pochewkę Tenona (pozagałkowo płytko) poza dolnym sklepieniem worka spojówkowego (np. Depo- Medrol)

• Pozagałkowo głęboko

• Do komory przedniej (antybiotyki)

• Do komory ciała szklistego (3,5mm od rąbka= pars plana)

3. Jonoforeza - rzadko

Zasady podawania kropli do oczu :

1. Wkraplać JEDNĄ kroplę do dolnego sklepienia worka spojówkowego w części skroniowej lub środkowej.

2. Po podaniu leku zamknąć powieki na 2-3 minuty (nie zaciskać).

3. W przypadku stosowania kilku leków należy robić 5 - 10 min przerwy między aplikacjami.

4. Leki o silnym działaniu ogólnym ( wchłania się kropla do krwiobiegu) powinny być podawane w sposób … (wynika z tego, że krople wchłaniające się do krwi mają działanie ogólne).

Leki stosowane miejscowo :

1. leki działające na układ wegetatywny

2. leki obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe

3. leki p/ infekcyjne

4. leki p/ zapalne i antyalergiczne

5. leki poprawiające metabolizm i regenerację tkanki

6. środki działające osłaniająco i substytucyjnie ( w zespole suchego oka)

1. Leki działające na układ wegetatywny

• Działanie:

• Rozszerzanie źrenicy - badanie dna oka, angiografia, laser dna oka

• Porażenie m. rzęskowego - porażenie akomodacji m .rzęskowego - przy badaniu wady refrakcji; trzeba to wykonać u dziecka, ponieważ dziecko z wadą potrafi mocno napiąć soczewkę i prawidłowo przeczytać litery z tablicy Snellena

• Zwężenie źrenicy - aby zapobiec zaciąganie tęczówki i powodowanie szerszego kąta przesączu=> lepszy odpływ cieczy wodnistej), zmniejszenie produkcji ; średnica źrenicy: 2,5 - 3mm; (w jaskrze przeciwwskazane jest rozszerzanie źrenicy)

• Poprawiające odpływ cieczy wodnistej

• Leki rozszerzające źrenicę nie porażające akomodacji (mydriatica). Sympatykomimetyki o działaniu bezpośrednim:

1. Neosynefryna (2,5%, 5%, 10%) - bardzo silne i krótkotrwałe działanie mydriatyczne - 2h

2. Adrenalina (0,1%) - < 0,1 ml do wstrzyknięć; DN! (suchość, zaczerwienienie skóry, wzrost HR, wzrost temp, suchość j ustnej, agresywność). Stosować przy zapaleniu naczyń, ma zdolność rozszerzania źrenicy by pękły zrosty pozapalne.

• Leki rozszerzające źrenicę i porażające akomodację (mydriatica - cycloplegia). Leki parasympatykolityczne:

• Atropina (sol 1% Atropini sulfurici) - choroba przedniego odcinka oka ( zapalne) z bolesnym skurczem m. rzęskowego, diagnostyka - najskuteczniejsza w refrakcji cytoplegia; stosowane przed badaniem wad działanie mydriatyczne po 30min ( do Bad. Dna oka) - trwa 8-14 dni , porażenie akomodacji po 2h i trwa wiele dni -5 ( do 2 tyg.)

• Skopolamina (sol. 0,25% S. hydrobromati) - mydrioza po 30min, trwa 5 dni, cyklop legia po 60min i trwa 30h

• Homatropina (sol. 1%, 4%) - silnie rozszerza, efekt kilkanaście godzin, działanie p/bólowe

• Tropicamid (sol. 0,5%, 1%) - najczęściej stosowany(diagnostyka), mydrioza po 10 - 15min ( Bad. Dna oka) , cytoplegia po 20 - 30min, efekt trwa 3 - 4h; w celach diag. Poraża też akomodację

• Cyklopentolatl (sol. 0,5%, 1% Cyclogyl) - diagnostyka wad refrakcji, cytoplegia po 30 - 40min, trwa kilkanaście godzin, mydrioza przez 24h

• Długo-działające porażenie :

• Atropina

• skopolamina

• Średnio-długo-działające:

• homatropina

• Krótko-działające:

• Cyclopentolat

• Tropikamid

• Neosynefryna

2. Leki obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe (p/jaskrowe)

• Leki pobudzające układ przywspółczulny:

• Pilokarpina (sol. 1%, 2%, 4%, ung 2%) - niezbyt chętnie stosowana u osób młodych, ponieważ powoduje przejściową krótkowzroczność , można podać osobom starszym. Dla jaskry z wąskim kątem. Zwęża źrenicę po ok. 30 min i ułatwia odpływ cieczy wodnistej , powoduje uruchomienie mechanizmu akomodacji, wywołuje stan czynnościowej krótkowzroczności (u osób przed 40r.ż) . Podana miejscowo zwęża źrenicę po 15-30 min po zakropleniu; działanie to utrzymuje się przez 4-8 h. Maksymalne obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego występuje 2-4 h po podaniu; utrzymuje się 8-12 h.

• Karbachol (Carbachol, Miostat). Po podaniu do worka spojówkowego karbachol zwęża źrenicę 10-20 min po podaniu; działanie miotyczne utrzymuje się przez 4-8 h; maksymalny efekt obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego występuje 4 h po podaniu leku do worka spojówkowego i trwa 8 h. Po podaniu wewnątrzgałkowym maksymalne zwężenie źrenicy występuje po 2-5 min. mioticum, ophthalmicum, parasympathicomimeticum. Działanie karbacholu jest długotrwałe (t_1/2 wynosi ok. 8 h) dzięki temu, że nie ulega on szybkiej inaktywacji pod wpływem cholinoesterazy. Podobnie jak pilokarpina powoduje zwężenie źrenicy oraz obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego będące wynikiem skurczu mięśnia rzęskowego, rozciągania zatoki żylnej twardówki i rozciągania przestrzeni międzybeleczkowych w kącie przesączania, co powoduje zmniejszenie oporu i ułatwia odpływ cieczy wodnistej z przedniej komory oka. Karbachol działa silniej i dłużej niż pilokarpina. Jego stosowanie wiąże się jednak również z większym ryzykiem wystąpienia ogólnych objawów związanych z pobudzeniem układu przywspółczulnego.

• Leki działające na układ współczulny i wpływające na wydzielanie cieczy wodnistej

1. Leki pobudzające układ współczulny (epinefryna)

2. Leki blokujące układ współczulny:

• Leki hamujące uwalnianie NA na zakończeniach nerwowych- alfa2 agoniści

• Zmniejsza wytwarzanie cieczy wodnistej przez nabłonek ciała rzęskowego oraz zwiększenie odpływu cieczy wodnistej drogą naczyniową. Ciecz wodnista odpływa w 10% drogą niekonwencjonalną naczyniówkowo- twardówkową ( Lopidne- Apraklonidyna, Isoglaucon - Klonidyna)

• Leki blokujące rec adrenergiczne b1 i b2

Przeciwwskazania do b-blokerów: astma, bradykardia, blok serca

• Leki b adrenolityczne

• Niewybiórcze

• Timolol ( Sol. Offtensin, sol. Timoptic 0,25% , 0,5%, Cusimolol) - najsilniejsze działanie !!. Stosowany miejscowo obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe (zmniejsza wydzielanie cieczy wodnistej w gałce ocznej), działa po ok. 30 min od chwili zakroplenia, maksymalne działanie po ok. 3 h.

• Metipranolol (sol. Betamman 0,1%, 0,3%). Podany do worka spojówkowego obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe niezależnie od tego, czy jest ono podwyższone, czy w granicach normy. Im niższe ciśnienie wewnątrzgałkowe, tym mniejsze jest prawdopodobieństwo niszczenia komórek zwojowych siatkówki i zaniku nerwu wzrokowego. Obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego jest spowodowane zmniejszeniem produkcji cieczy wodnistej przez ciało rzęskowe. Lek w niewielkim stopniu ułatwia także odpływ cieczy wodnistej z przedniej komory oka. Metypranolol nie ma wpływu na szerokość źrenicy, nie zaburza ostrości widzenia, nie powoduje zmian refrakcji. Podany miejscowo już po 15-20 min rozpoczyna działanie obniżające ciśnienie, maksimum tego działania występuje w ciągu 2 h po zakropleniu leku i utrzymuje się przez 24 h. Po dłuższym okresie stosowania stwierdza się stopniowe zmniejszenie efektywności leku.

• Karteolol (Arteoptic) - ma wewnętrzną aktywność sympatykomimetyczną - zwiększony przepływ przez naczynia siatkówki i naczyniówki i n. wzrokowego (sol. Artoptic 1%, 2%). Podany do worka spojówkowego obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe niezależnie od tego, czy jest ono podwyższone, czy mieści się w granicach normy. Spadek ciśnienia wewnątrzgałkowego spowodowany jest głównie zmniejszeniem wytwarzania cieczy wodnistej przez ciało rzęskowe jako skutek blokowania receptorów _. Dzięki wewnętrznej aktywności sympatykomimetycznej (ISA) karteolol zmniejsza opór naczyń obwodowych, usprawnia krążenie krwi w oku i zapewnia ochronę pola widzenia. Dzięki pobudzaniu śródbłonkowego czynnika rozszerzającego (EDRF) i hamowaniu czynnika zwężającego (EDCF) oraz stymulacji wydzielania prostacyklin karteolol wykazuje korzystny wpływ na przepływ krwi w tkankach oka. Nie ma wpływu na szerokość źrenicy, nie zaburza ostrości widzenia, nie powoduje zmian refrakcji. Podany miejscowo szybko (po ok. 30 min) rozpoczyna działanie obniżające ciśnienie, maksimum tego działania występuje 2 h po zakropleniu leku i utrzymuje się przez 24 h. Po dłuższym okresie stosowania stwierdza się stopniowe zmniejszenie efektywności leku.

• Wybiórcze

• Betaksolol (Betabion, Betoptic, Lokren , Optibetol) - swoisty antagonista rec b1 adrenergicznego, zaletą jest kardiowybiórczość i brak wyraźnego działania kurczącego oskrzela, działa neuroprotekcyjnie. Zmniejsza natomiast zarówno prawidłowe, jak i podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe poprzez zmniejszenie wytwarzania cieczy wodnistej. Zapobiega też nadmiernemu napływowi jonów wapnia do komórek mięśni gładkich naczyń krwionośnych oraz neuronów w obrębie siatkówki oka. Dzięki temu poprawia parametry przepływu krwi oraz wykazuje działanie neuroprotekcyjne. Początek działania po podaniu do worka spojówkowego pojawia się zwykle 30 min po podaniu, maksymalne działanie występuje 2 h po podaniu; działanie utrzymuje się przez 12 h.

• Leki powodujące zmniejszenie produkcji cieczy wodnistej

• Inhibitory anhydrozy węglanowej:

• Acetazolamid - Diuramid - krople, iv, po; działanie moczopędne, koniecznie podać potas na początku terapii

• Dorzolamid - sol Trusopt 2% . Zahamowanie CA-II w wyrostkach ciała rzęskowego oka prowadzi do zmniejszenia produkcji cieczy wodnistej, prawdopodobnie poprzez zwolnienie szybkości powstawania jonów wodorowęglanowych, a w następstwie ograniczenie transportu sodu i płynu. W rezultacie dochodzi do obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. Działanie występuje w ciągu 1 h i utrzymuje się przez ok. 8-12 h.

• Brinzolamid - sol Azopt

• Leki powodujące odpływ naczyniówkowo - twardówkowy

• Analogi prostaglandyn (dzN- heterochromia tęczówki, nadmierny wzrost rzęs); b. dobrze obniża ciśnienie ale nie zastosujemy ich w jaskrze pozapalnej ( zrosty => zamyka się kąt), chorobach tk. Łącznej ( kolagenozy)

• Latanoprost - sol Xalatan. Syntetyczny analog naturalnej prostaglandyny F2 (PGF2), wybiórczy agonista receptorów prostanoidowych typu FP (receptory prostaglandyny F2). Silnie obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe przez nasilenie odpływu tzw. drogą niekonwencjonalną przez przestrzeń naczyniówkowo-twardówkową. Nie wywiera wpływu na wytwarzanie cieczy wodnistej. Obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego po podaniu latanoprostu następuje zarówno u osób z podwyższonym, jak i prawidłowym ciśnieniem wewnątrzgałkowym. U chorych z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym latanoprost obniża je o ok. 30%. Jednorazowe podanie latanoprostu zapewnia całodobowe, równomierne obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Nie wpływa na szerokość źrenic oraz mechanizm akomodacji. Do wnętrza gałki ocznej przenika ok. 1% podanej miejscowo dawki lek

• Trawoprost - sol Travatan; nie w jaskrze pozapalnej

• Unoproston izopropylu - sol Rescula - wycofany w Polsce

• Leki osmotyczne - stosuje się, gdy:

• potrzebna szybka pomoc

• ostre zamknięcie kąta ( chory nie widzi nie dlatego że jest uszkodzony n. II ale „ dostała” rogówka ( śródbłonek)

• ciecz nie może odpłynąć

• Leki p/jaskrowe złożone - różne kombinacje, np.

• Latanoprost + Timolol

• Pilokarpina + Timolol

• Dorzolamid + timolol

3. Leki p/infekcyjne

1. Leki odkażające, ściągające, zmniejszające ukrwienie

(związki srebra, siarczan cynku, błękit metylenowy, kwas bromowy)

• Siarczan cynku - sol. Cincol

2. Środki chemioterapeutyczne i antybiotyki:

• Sulfonamidy (sol. Sulfacetamidum 10%HEC)

• Tetracyklina ( susp. Alecortin, ung. Oxycort A) - dużo dzN

• Chloramfenikol (sol. Detreomycini 1%, ung. Detreomycini) -duzo dzN

• Fluorochinolony

• Norfloksacyna- jako jedyna stosowana u dzieci do 1 r.ż

• Oflaksacyna

• Cyprofloksacyna

• Aminoglikozydy (p/wsk w ciąży)

• Amikacyna

• Gentamycyna

• Totramycyna

• Neomycyna (Neomycinum Ophthamicum 0,5% in ung)

• Makrolidy (oftalmolosa Cusi Erythromycin In ung)

• Wankomycyna

3. Leki p/wirusowe - po infekcji wirusowej na rogówce powstają blizny; objawy infekcji wirusowej: światłowstręt, zaczerwienienie oka, niewielka ilość ropy;

• Acyklovir (Cusiviral, Zovirax) - początkowo maści potem i.v. działanie ogólne

• Dentywir (Vratizolin)

• Gancyklovir

• Foscamet sodu

4. Leki p/grzybicze - zeskrobiny z rogówki

• Klotrymazol

• Amfoteryczna

• ......

4. Leki p/zapalne i antyalergiczne

• Kromoglikan sodowy

• Ketotifen

• Emadastyna (Emadine)

• Lodoksamid (Alomide)

• Antazolina

• Tetryzolina

• Leki niesterydowe o działaniu p/zapalnym

• Diklofenak ( Niclof)

• Indometacyna ( Indocolyne 0,1%)

• Leki sterydowe

• Prednisolon

• Deksametazon

• Fludrokortyzon (Lortineff)

5. Leki poprawiające metabolizm i regenerację tkanek - stosowane w zaćmie, nie mają działań niepożądanych

• Quinax

• Catalin

• Vitredent - zawiera jodek potasu - rozpuszczanie mętów w ciele szklistym; przeciwwskazania: nadczynność tarczycy

6. Środki działające osłaniająco i substytucyjnie

• Środki znieczulające

• lidokaina

• Proksymetakaina (alcaine)

• Tetrakaina

• Oxybuprokaina (Novesin)

• „sztuczne łzy”

• Alkohol poliwinylowy

• Metyloceluloza

• Kwas hialuronowy

• Poliwidon

• Dexpantenol

• Kwas poliakrylowy

• Visine - preparat na sztuczne łzy; zawiera obkurczacz - wysusza oko, działa dłużej niż woda, dobry na stosowanie jednorazowe

• Hylocomod, Hyla-bad- bez konserwantów ,dla soczewek

• Suplementacja witaminowa

• Ocuvite luteine

• Nutrof

• Vitalux

• Asal

AMD - starcze zwyrodnienie plamki; pacjent nie widzi centralnie, nie ma leczenia

U Jastrowców przeciwwskazane są okulary przeciwsłoneczne, ponieważ ostry napad jaskry może wystąpić przy rozszerzeniu źrenicy- blokada kąta!

W ostrym napadzie jaskry pacjent nie widzi, bo rogówka od strony śródbłonka została przymglona

Znać leki!

Copyright : Oluś, Anetka, Gatka

---