............................................................. …............... dnia …. / …. / …...... r

( stopień, imię i nazwisko )

….........................................................

( wydział )

….........................................................

( jednostka )

NOTATKA URZĘDOWA

dotycząca sprawdzenia miejsca przebywania poszukiwanego

W dniu ........................... o godzinie ............... wspólnie z ......................................................

...................................... udałem się do ...................................................... zamieszkałego (ej) .................................................................................................................. , poszukiwanego (ej) przez.......................................................................................................................................................

( imię i nazwisko )

Sekcję Kryminalną tut. Jednostki / …....................................................................................................

W miejscu zamieszkania zastałem / nie zastałem nikogo* ........................................................

................................................................................................................................................................

( dane osoby którą zastano na miejscu, stopień pokrewieństwa )

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Który(a)(rzy) oświadczył(a)(li), iż :

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W rozmowie z sąsiadami poszukiwanego ................................................................................

( dane osobowe )

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ustaliłem, iż :

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Sporządził :

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( stopień imię i nazwisko policjanta )