...............................................

(pieczęć szkoły)

............................, dnia .........................

ZAŚWIADCZENIE

Zaświadczam, iż Pan/Pani ..........................................................................................

urodzony(a) .................................................. w ....................................................................., odbył(a) staż w wymiarze 2 lat i 9 miesięcy na stopień awansu zawodowego nauczyciela mianowanego w okresie od .............................. do ..........................................

na stanowisku nauczyciela przedmiotu .........................................................................
w wymiarze .................. etatu.

Obecnie Pan/Pani jest zatrudniony(a) na stanowisku nauczyciela przedmiotu ............................................................... w wymiarze ............................ etatu.

W okresie stażu przebywał(a) nieprzerwanie:

• na zwolnieniach lekarskich od ........................ do ........................, tj. ................ dni

• na urlopie dla poratowania zdrowia od ................... do .................., tj. ........... dni

• na urlopie macierzyńskim od ..................... do ..........................., tj. .................. dni

• inne nieobecności od ........................ do ........................., tj. ................................ dni

Na postawie akt osobowych stwierdzam, że Pan/Pani ........................................., przed rozpoczęciem stażu spełnił(a) wymóg określony w art. 9d ust. 4 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006 r., Nr 97, poz. 674, ze zm.).

Data zatwierdzenia planu rozwoju zawodowego nauczyciela
Data złożenia przez nauczyciela sprawozdania z realizacji planu rozwoju zawodowego
Data otrzymania pozytywnej oceny dorobku zawodowego za okres stażu
Data otrzymania pozytywnej oceny dorobku zawodowego za okres stażu odbytego w ………………………………… nazwa szkoły lub placówki

..........................................................

(podpis i stempel imienny dyrektora)

jeżeli nauczyciel uczy kilku przedmiotów, należy podać liczbę godzin dla każdego z tych przedmiotów

informację należy zamieścić w przypadku, gdy w okresie odbywania stażu nauczyciel zmienił miejsce zatrudnienia