……………….………………………… Miejscowość, dnia……….

(imię i nazwisko)

Nr albumu:……………………………..

Kierunek: ………………………………

Rok studiów: …………………………..

Adres zamieszkania: …………………..

………………………………………....

Dziekan Wydziału

Z…………..

Politechniki/Uniwersytetu

Proszę o udzielenie zgody na:

• powtórzenie semestru:……………………… w roku akademickim……………………

• powtórzenie przedmiotu(ów): ..........................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................w roku akademickim……………………

• wpisanie na semestr ………z dopuszczalnym długiem ……….. punktów z przedmiotu …………………………………………………………………………………………...

do odrobienia do dnia ……………………..... roku

• urlop ………………… na semestr ……………… w roku akademickim ……………..

w okresie od dnia …………………… do dnia……………………….

UZASADNIENIE: …………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………….

(podpis studenta)