……………………………, dnia ………………………………………………….. r.

Porozumienie zmieniające warunki umowy o pracę

Zawarte w dniu ……………………. r. pomiędzy…………………………………………………………………………………………………………………………

a

Panem ( ią )………………………… zam……………………………………

1. Pracodawca i pracownik zgodnie oświadczają, że z dniem …………………. r. zmieniają dotychczasowe warunki umowy o pracę zawartej w dniu …………………….. r., w zakresie …………………………………………………. na nowe warunki:

1. ………………………………………………………………………….

2. Nowy czas pracy obowiązuje od dnia ………………………………. r.

3. Pozostałe warunki umowy o pracę zawartej w dniu ………………………r. nie ulegają zmianie.

4. Niniejsze porozumienie zostało sporządzone w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla pracodawcy i pracownika.

........................................................... ................................................

podpis i data odbioru przez pracownika podpis pracodawcy

Otrzymują:

1 egz. adresat

1 egz. a/a