Kępiński -rodzaje nerwic (anankastyczna, histeryczna i depresyjna)

Wstępne uwagi

• Prawie każdy we spółczesnej cywilizacji wykazuje choćby krótkotrwałe objawy nerwicowe (ok. 50% pacjentów u internistów)

• Porównanie cierpienia neurotyka do sytuacji przedegzaminacyjnej i kaca (tyle, że trwa u niego znacznie dłużej)

• Objawy nerwicowe mogą być spowodowane czynnikami emocjonalnymi (nerwica prawdziwa) lub być zwiastunami powstającej choroby natury somatycznej (nowotworów, miażdżycy mózgu) lub psychicznej (cyklofrenii, schizofrenii, psychoz organicznych) : pseudonerwice - trudno je rozróżnić w diagnozie. Objawy nerwicowe mogą też towarzyszyć chorobie.

• Rozpoznanie: niepokój, „nerwowość”,

• Niepokój lekarza o to, czy pod objawami nerwicy nie ma poważniejszej choroby wzmagają niepokój pacjenta

• Objawy pojawiają się, kiedy ustrój nie może poradzić sobie z sytuacją wewnętrzną lub zewnętrzną, w jakiej się znalazł

• Lęk - sygnał niebezpieczeństwa. Podobnie jak ból, jednak lęk nie wskazuje źródła a ból tak.

• Można usunąć objawy nerwicowe bez usuwania przyczyny (przykład pacjenta, który zmarł bo leczono go psychoterapią, co zniwelowało objawy a miał guza podwzgórza)

Podział ze względu na objawy brzeżne (nie osiowe) - pojawiają się w każdej nerwicy lecz nie w takim samym nasileniu:

typy nerwic - neurasteniczna, anankastyczna (natręctw), histeryczna, hipochondryczna i depresyjna.

Nerwica neurasteniczna

• Neurastenia = słabość nerwów

• Osłabienie (gdy dominuje to n. hiposteniczna), drażliwość (hipersteniczna), nadmierna pobudliwość, przeczulica, poczucie zmęczenia i męczliwości (trudno oddzielić to psychiczne od fizycznego), bóle mięśniowe (wzmożone napięcie mięśni antygrawitacyjnych), dolegliwości wegetatywne (bóle głowy - kask neurasteniczny, zaburzenia potencji - impotencja i anorgazmia)

• uczucie ścisku w głowie i zamętu, napięcie mięśni twarzy (drganie i opadanie powiek, zmęczenie gałek ocznych)

• zmęczenie umysłowe - trudności w skupieniu uwagi, zapamiętywaniu, rozproszenie, zniechęcenie, wszystko przeszkadza, nie rozumie się, co się czyta ;) , mały wysiłek staje się ogromnym, męczy też rozrywka

• uczucie zmęczenia psychicznego przede wszystkim z rana (fizyczne raczej po dniu ciężkiej pracy), rozkręca się pod wieczór, sen nie daje odpowiedniego wypoczynku (jest płytki), poranek z poczuciem ogólnego skacowania - odróżnia zmęczenie psychiczne od fizycznego

• zwiększona pobudliwość na bodźce, które mają zawsze odcień bólowy (wszystko wkurza), tłumienie tego powoduje wzrost mobilizacji wkładu wegetatywno - endokrynnego - wzrost zmęczenia, wybuchy gniewu (błędne koło)

• Nerwica dyrektorska - pospiech, nie nadążanie w wykonywaniu zadań - wyładowują się na podwładnych, wydają sprzeczne polecenia - znerwicowanie podległej grupy - wzrost własnego znerwicowania (błędne koło)

• Uczucie pośpiechu i nudy, chce uciec od czasu obecnego aby znaleźć się w lepszym, nuda - poczucie braku celu w działaniu, czas obecny jest wrogi

• Objawy organiczne: podobne do kaca; miażdżyca naczyń mózgowych zaczyna się zespołem neurastenicznym, zatrucia substancjami toksycznymi zostawiają objawy n. ; objawy często towarzyszą chorobą o etiologii organicznej - objawy osiowe uszkodzenia komórek nerwowych (prawdopodobnie bo objawy te mogą być skutkiem działania czynników emocjonalnych)

• Układ nerwowy jako aparat decydujący, które informacje są ważna a które nie - gdy chce wiedzieć o wszystkim i o wszystkim decydować gubi się w nawale informacji; w neurastenii następuje upośledzenie eliminacyjnej funkcji układu, nadmiar bodźców dopływa do świadomości (również w sytuacji wysyłania sygnałów na zewnątrz - trudność w działaniu, podejmowaniu decyzji)

Nerwica histeryczna

• Hystera = macica, w starożytności wierzono, że macica wędruje po ciele kobiety (wg. Platona jest to zwierzę, które chce rodzić dzieci, a kiedy nie może to gniewa się i cierpi - już jakaś korelacja przyuważona)

• Papa Freud stwierdził, że nie jest to tylko choroba kobiet (za co go krytykowano) i dotyczy zahamowania popędu seksualnego

• Babiński - histeria to wielka symulantka; histeria naśladuje objawy innych chorób (bez zmian organicznych dla nich charakterystycznych) ale sami pacjenci nie są symulantami; w histerii mamy całą sferę zaburzeń wegetatywnych: ból głowy, serca, wymioty, gwałtowne chudnięcie - trudno je odróżnić od zaburzeń o podłożu organicznym; wieloczynnikowy wpływ psyche - soma i na odwrót.

• Konwersja - czynniki emocjonalne rzutują na sferę cielesną (na zewnątrz, w innych nerwicach - do wewnątrz), 3 grupy: ruchu, czucia i wyższych form zachowania, przeżywania siebie i otaczającej rzeczywistości; odbija się na części układu nerwowego sterującą wymianą sygnałów ze światem zewnętrznym, subiektywnie podlegającą aktowi woli (cechy ekstrawersji); objawy konwersyjne SA wołaniem o pomoc lub wyrazem protestu

• Nerwica histeryczna jest mylona z osobowością histeryczną; inne rodzaje nerwic mogą występować u osób z tym zaburzeniem osobowości; osobowość histeryczna jest niedojrzała a każda choroba wyzwala tendencje regresywne - szukanie pomocy i opieki jak dziecko.

• Wiele jest objawów konwersji histerycznej, są zależnie od czasów i kultury; we wszystkich 3 grupach (czuciowej, ruchowej i psychicznej) można wyróżnić wzmożenia lub zahamowania funkcji(nadwrażliwość wzrokowa- ślepota histeryczna, ruchy nadmierna - porażenia, hipermnezja i amnezja)

• Objawy konwersyjne ruchowe: nie jest trudno odróżnić zaburzenie na tle organicznym od czynnościowego - pierwsze ma wyraźną i określoną symptomatologię, drugie natomiast bardziej bogaty obraz (np. nietypowy układ porażonej kończyny); świadomy wysiłek włożony np. w podniesienie porażonej ręki nie daje skutków ale gdy odwróci się uwagę pacjenta można zauważyć jej ruch; kiedyś zdarzały się długotrwałe porażenia histeryczne - dziś to rzadkość; dziś spotyka się niemożność utrzymania pozycji stojącej (astazja - abazja), kurcz pisarski (niemożliwe są subtelne ruchy pisania z powodu silnego napinania mięśni); mimowolne ruchy - „zrywanie” kończyn, drżenia, drgawki, ruchy typu pląsawiczego, atetotycznego (powolne, nierytmiczne), torsyjnego, tiki (które początkowo mogły być zależne od woli a później stały się przymusowe); czynniki emocjonalne powodują podobny efekt jak uszkodzenie organiczne; ruchy te są sposobem rozładowania napięcia emocjonalnego (tiki są formą utrwaloną)

• Objawy konwersyjne czuciowe: porażenie - zniesienie czucia; rozkład konwersyjnych zaburzeń czucia nie odpowiada organicznemu (obejmuję jedną połowę ciał, obie lub jedną kończynę, miejsce na ciele pozbawione czucia); pozbawienie czucia najczęściej występuje w gardle i pochwie (anorgazmia u kobiet); w miejscach znieczulonych występują zaburzenia wegetatywne: skurcz naczyń krwionośnych (skaleczenie nie powoduje krwawienia); ślepota rzadka ale często spotykane jest zawężenia pola widzenia; kurczowe zaciskanie powiek; rzadko głuchota histeryczna; histeryczna utrata węchu (głównie ostrych zapachów, jak amoniak, co nie występuje przy uszkodzeniu organicznym); histeryczna utrata smaku (łączona z anorexia nervosa); może występować nadmierna percepcja otaczającej rzeczywistości, trudno ja odróżnić od podobnych stanów w schizofrenii i padaczce; podobnie jak w zespołach organicznych może wystąpić widzenie przedmiotów w zwiększonych lub zmniejszonych proporcjach; dziś najczęściej spotykana jest intensyfikacja percepcji bólowej (główny objaw histeryczny, silniejszy niż w innych nerwicach): uporczywe bóle serca, głowy, brzucha i genitaliów (jednego z nich); może występować nawet gorączka i krwawienie; ciąża histeryczna: powiększenie brzucha bez zmian w gruczołach sutkowych (występuje też u zwierząt domowych).

• Choroba może być środkiem osiągnięcia jakiegoś celu, nie zawsze uświadomionego; np. przy ubieganiu się o rentę, utrata objawów równałaby się utracie słuszności swoich żądań; każda choroba ma jakieś dodatnie strony, co utrwala objawy (mogą utrzymywać się dolegliwości organiczne pomimo obiektywnego wygaśnięcia ich przyczyn); nie jest to symulacja ponieważ jest to zabieg nieświadomy a pacjent rzeczywiście cierpi

• Zaburzenia mowy: najczęściej utrata głosu, mówienie szeptem (w wyniku silnego wstrząsu psychicznego, rozstrzygnięcie czy nie ma przyczyn organicznych daje badanie krtani) - ustępuje po nagłym bodźcu emocjonalnym (przestraszenie pacjenta); często objawy bez uchwytnej przyczyny (nagle się budzi z objawem - treść snu jako pośredni bodziec?); jąkanie, zacinanie się, tiki twarzy przymówieniu, mowa skandowana, bełkotliwa, dyzartria (mogą być objawem organicznym lub konwersyjnym); jąkanie i zacinanie może tez być skutkiem wpływu silnego bodźca emocjonalnego w dzieciństwie na kształtującą się dopiero funkcję (a zatem podatną na uszkodzenie); objawy histeryczne są mniej stereotypowe niż organiczne; rzadko występuje zaburzenie przypominające afazję (zapisu pamięciowego słowa); mutyzm (całkowite zahamowanie funkcji mowy) histeryczny odróżnia się od innych jego form organicznych tym, że pacjent może nawiązać komunikacje za pomocą gestów, mimiki lub pisma (czasem jest wyrazem negatywnej postawy wobec otoczenia - milczy jak obrażone dziecko); szczebiot histeryczny (nadmierna gadatliwość) u osób o cechach histerycznych jest sposobem rozładowywania napięcia emocjonalnego

• Zaburzenia psychiczne: zawężenie świadomości (jako konwersja) o różnym nasileniu i obrazie klinicznym; przykładem jest atak histeryczny - osoba sprawia wrażenie podnieconej, zamąconej, emocjonalnie wzburzonej, krzyczy, płacze, drze włosy etc.; atak kończy się po kilku minutach, można go przerwać silnym bodźcem emocjonalnym, czas jego trwania zazwyczaj jest objęty niepamięcią; inny przykład zawężenia to atak drgawkowy - dłuższy, bardziej chaotyczny i różnorodny niż padaczkowy (i bez objawów neurologicznych), histeryk nie zapada potem w głęboki sen, jak osoba z padaczką; u osób o cechach histerycznych stwierdza się patologie w zapisach EEG - zwiększona tendencja do napadowych wywołań; występują ataki histeryczne w formie wyrażenia drzemiących w osobie stanów uczuciowych - ekstazy miłosnej, religijnej, nienawiści, lęku etc. lub osłupienie histeryczne (stupor, łatwy do odróżnienia od tego w schizofrenii z powodu swojej powierzchowności - widać w chorym jego zachowaną osobowość); histeryczne zespoły zamąceniowe; bardziej powierzchowne niż organiczne, dostrzega się w nich tematykę konfliktów i marzeń pacjenta; cechą osobowości histerycznej jest łatwe przekreślanie tego, co było; w stanie pomrocznym chory ma chęć, aby zacząć wszystko od nowa (np. bezpośrednio lub jakiś czas po urazie głowy i wymazaniu przeszłości z pamięci); występuje niepohamowany pęd do ucieczek, zdarzają się całe epizody pokryte niepamięcią częściową lub całkowitą; histeryczna zmiana osobowości („Dr Jekyll i Mr Hyde”); zespół Gansera lub pseudodemencja Wernickego: przyjęcie roli „głupiego” w trudnej sytuacji (np. w więzieniu), sprawia wrażenie prymitywnej symulacji (2+2=5), obniżony lub wesołkowaty nastrój - rola taka może być przyjęta świadomie i z czasem stać się drugą osobowością; rzadko zdarza się przyjmowanie roli zwierzęcia - w średniowieczu epidemie likantropii (przekonanie o przemianie w zwierzę, najczęściej wilka i naśladowanie go), epidemiczny charakter wskazuje raczej na histeryczną zmianę osobowości niż schizofrenię;

• Histeryczne sposoby zachowanie łatwo udzielają się otoczeniu (zwłaszcza innym histerykom - sposób na obniżenie napięcia); podobnie jak zachowanie ludzi w tłumie; na oddziale może wystąpić wzajemne indukowanie konwersji różnych pacjentów; epidemie tańca św. Wita; zaraźliwość wynika z faktu, że pewne formy zachowania łatwiej występują w kolektywie niż u jednostki („my” łatwiej się odhamowuje niż „ja”)

• Wszystkie objawy konwersji histerycznej można wywołać hipnozą

• Pierre Janet: głównym mechanizmem histerii jest odszczepienie (dysocjacja) - część psychiki, która przez tłumienie nie ma żadnego sposobu na uzewnętrznienie odszczepia się od całości psychiki, nabiera autonomii i zaczyna samodzielnie sterować pewnymi procesami psychicznymi i fizycznymi; jest to jakiś konflikt, węzeł uczuciowy, którego chory nie może rozwikłać, czyli kompleks;

• Interpretacja neurofizjologiczna: w konwersji histeryczne powstaje autonomiczny ośrodek sterowania, wyzwolony z całości (jak klika w wadliwym systemie biurokratycznym)

• Histerycy przejawiają zadziwiającą obojętność w stosunku do swoich objawów (często dramatycznych), czasem nawet zadowolenie z ich posiadania; niepokój nerwicowy maleje, ogranicza się do choroby spychając na dalszy plan konflikty, urazy i zmartwienia leżące u jej podstaw

• „odreagowanie” jako metoda leczenia - przeżycie w trakcie rozmowy z lekarzem przyczyny reakcji nerwicowej

• Konwersja, jako upośledzenie procesów integracyjnych, może poprzedzać schizofrenię lub zespół psychoorganiczny; wymiana informacyjna z otoczeniem: decyzja co zachować, a co odrzucić, odrzucone jednak nie zanika całkowicie i jest obecne w zapisach pamięciowych przez co może być aktywowane przy zaburzonym procesie integracji (np. podczas snu)

Nerwica depresyjna

• Obniżenie nastroju jest powszechne w każdej nerwicy w tej jednak wysuwa się na główny plan; trudno odróżnić od fazy depresyjnej w cyklofrenii; w obu smutek i zahamowanie psychiczne i fizyczne, konflikty; łatwiej odróżnić po przejściu objawów - pacjent depresyjny jest jak nowonarodzony a nerwicowca dalej dręczą konflikty (choć nie działają obecnie jako czynnik nerwicorodny); w obu przypadkach mogą występować inne objawy charakterystyce dla pozostałych typów nerwic; różnicowanie poprzez własną reakcję na chorego: pacjent depresyjny wzbudza współczucie, lekarz wczuwa się w jego smutek i rozpacz, natomiast nerwicowiec wyzwala nastawienie oceniające, zwykle negatywnie, rozdrażnienie;

• Smutek nerwicowy połączony jest z tłumioną agresją; wynika ona np. z poczucia krzywdy lub winy, niemożności wyładowania despotycznych postaw; wektor uczuciowy działa do wewnątrz i na zewnątrz (kiedy jesteśmy smutni, świat też jest smutny); działanie zmniejsza napięcie, nerwicowiec nie wyładowuje go (jest ciągle wewnętrznie napięty) stąd obniżenie nastroju (błędne koło);

• Poza fasada smutku występują uczucia tłumionej nienawiści bądź urazy, wrogości, pogardy, wstrętu, pokrzywdzenia,; istnieją od dzieciństwa i są wyzwalane gdy dana sytuacja przypomina dawną sytuację urazową (np. złość na ojca staje się złością na szefa); człowiek ciągnie za sobą bagaż przeszłości w swoich reakcjach emocjonalnych (wg Pawłowa reakcje emocjonalne są ontogenetycznie starsze niż poznawcze i manipulacyjne stąd powiązania odruchowe z nimi związanie są trwalsze i silniejsze); obniżenie nastroju może się też wiązać z postawą lękową

• Zagęszczenie uczuć w kontakcie z drugim człowiekiem - rozszczepienie uczuciowe (kocham i nienawidzę); patologia zaczyna się kiedy postawa uczuciowa utrwali się na biegunie ujemnym; ciągła nienawiść powoduje ciągłe napięcie wewnętrzne, powodujące zmęczenie; nienawiść do bliskiej osoby = nienawiść do siebie = obniżony nastrój

• Przyczyną negatywnego nastawienia do siebie i świata może być poczucie winy i krzywdy; generalizacja - przy poczuciu winy w końcu przekonuje się, że ofiara zasłużyła na takie potraktowanie, a nawet ponosi za nie odpowiedzialność; w poczuciu krzywdy czuje się skrzywdzonym przez cały świat; obie postawy nie wytworzyły własnej skali ocen w stosunku do siebie - niedojrzałe typy osobowości

• Agresja może być wywołana frustracją despotycznej postawy; świat nie jest taki, jaki byśmy chcieli - chcemy go za to zniszczyć (podobne podejście do osobą z którą musimy współżyć); komponent depresyjny na pierwszym planie nerwic małżeńskich; poczucie niemocy; postawa despotyczna jest infantylna z powodu utraty plastyczności i dynamiki pozwalającą na ustawiczne zmienianie planów aktywności (dlatego często nerwica depresyjna występuje u osób starszych)

• Smutek to nastrój rezygnacji; torba nauczyć się realnego spojrzenia na siebie i przegrywania (to be a good looser)

• Wszystko w smutku staje się szare, niepociągające; sprawia poczucie pustki życia; może wynikać z pustki uczuciowej w życiu np. jak nigdy się nikogo nie kochało (choćby pieska czy kotka :P); depresyjna pustka występuje też po śmierci kochanej osoby;

• Nienawiść do siebie, a przez to świata prowadzi do agresji i autoagresji (samobójstwa, samookaleczenia) - chęć zniszczenia przedmiotu negatywnych uczuć; przeciwieństwem jest tworzenie - zespolenie się w akcie seksualnym; osiągnięcie nieśmiertelności można uzyskać poprzez tworzenie i niszczenie